Ürojinekoloji

OLGU 1:
42 yaşında hasta 4 yıldır giderek artan alt üriner system şikayetleri ve kronik pelvik ağrı ve şiddetli disparenü nedeniyle kliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde 6 yıl once SÜİ nedeniyle üroloji kliniğinde uygulanan “IVS” intra vajinal sling tariflemekteydi. Post operatif şikayetleri nedeniyle erken dönemde ve ileri dönemde iki kez sistoskopisi mevcuttu. AÜS direkt grafisinde pelvik opasite saptanmıştı ve 4 yıldır giderek artan şikayetleri ile ağrılı mesane sendromu kuşkusuyla izlenmişti. Kadın doğum kliniğine kronik ağrı sebebiyle ve semptomatik kalsifiye myom kuşkusu ile yatırıldı. Anestezi altında muayene edilen hastanın mesane boynunda çok sert immobil ancak mesane ile ilişkili olabileceği kuşkusu olan kitle palpe edilince öncelikle sistoskopi yapılmasına karar verildi.
Sonuç; Meş üzerine gelişmiş mesane taşı
OLGU 2:

• 38 Yaşında, ek hastalığı yok, 2 yıl önce TOT operasyonu geçirmiş. Vajende ele gelen kitle, ile başvuruyor. Q tip (+) , rezidü: 5cc, 200cc de öksürük testi (-)
• G:3,P:2,Y:2
• UDI-6: 230213
• AAM-8:24
• Sistoskopi: normal

Sonuç; Vajende mesane boynu komşuğunda kist
OLGU 3:
TOT öyküsü olan olguda sağ uylukta trokar giriş yerinin iyileşmemesi sebebiyle operasyon olduğu merkezde debritman yapılıp sistoskopik kontrolünün normal olması üzerine antibiotik tedavisi verilip takibe alınıyor. Kliniğimize sık tekrarlayan sistit ve uylukta iyileşmeyen yara şikayeti ile başvurdu.
Sonuç; Vezikokutanöz fistül

Pubo vajinal sling operasyonlarından sonra postoperatif aşırı aktif mesane ve/veya işeme semptomları retropubik bant uygulamalarından sonra %18,8, transobturator bant uygulamalarından sonra %11,4 oranlarında bildirilmektedir(1).

Bu nedenle antiinkontinans cerrahisi ve/veya prolapsus cerrahisi geçiren ve özellikle meş uygulanmış olan hastalarda persiste eden şikayetlerin varlığında hematüri olsun olmasın mutlaka uretra lümeni ve mesane boynu başta olmak üzere mesanenin detaylı bir sistouretroskopi ile incelenmesi erken tanı için çok önemlidir(2).

Kadınlarda üriner sıklık, acil sıkışma hissi, nokturi, disüri , hematüri, mesane ve/veya uretral hassasiyet şikayetlerinden herhangi birini veya birkaçını ısrarla ifade eden olgularda sistouretroskopi aslında birçok araştırmacı tarafından şiddetle önerilmektedir. Bir çalışmada 1584 ofis sistouretroskopi uygulanan popülasyonda biopsi ile tanı konan mesane kanseri oranı %0,63 olarak bildirilmektedir. Aynı çalışmada mikroskopik hematürisi olan olgularda mesane kanser oranı %1,7 iken, olmayan olgularda %0,45 olarak tesbit edilmiştir. Öte yandan mesane kanseri saptanan olguların %60 ında normal dipstik idrar tahlil sonuçları elde edilmiştir, bu nedenle bu araştırmacılarda alt üriner sistem şikayetleri ile başvuran hastalarda hem benign hem malign durumların erken saptanmasında ofis sistouretroskopi ile inceleme, fayda-zarar ve maliyet analizleri de göz önünde bulundurularak önerilmektedir(3).

İleri tetkik yöntemlerinden olan ürodinamik inceleme, alt üriner sistem şikayetleri ile başvuran hastalarda özellikle üriner inkontinas etyolojisine yönelik değerli bilgiler vermekte ve hastanın diğer klinik inceleme yöntemleri ile birlikte değerlendirildiğinde doğru tanı ve tedavinin ortaya konmasında ciddi katkılar sağlamaktadır.

Ürodinami; en yaygın stres üriner inkontinans (SÜİ) tanı ve sınıflamasında uygulanmaktadır. Temel amaç bu şikayetle başvuran olgularda altta yatan gerçek sebebin ortaya konması ve urge üriner inkontinans ile ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Özellikle hem aşırı aktif mesane hem de SÜİ şikayetleri olan hastalarda ürodinamik inceleme ayrı önem taşımakta ve son zamanlarda yapılan bazı araştırmalarda detrusor açılma basınçları gibi parametrelere bakılarak antiinkontinans cerrahisi yapılacak miks üriner inkontinans olgularının hangisinde denovo detrusor aktivitesi gelişebileceği araştırılmakta ve artmış urge üriner inkontinansın öngörülmesinde yararlı olabileceği ileri sürülmektedir(4 ).

Bazı çalışmalarda ürodinamik inceleme ile SÜİ tanısı konmasının hasta tedavi sonuçlarında farklılık yaratmadığı ileri sürülse de bir çok araştırmacı aksini savunmakta ve gerek ürodinamik aletlerde ki teknolojik gelişmeler gerekse de ürodinami ile ilgili bilgi ve deneyimlerin artması nedeniyle farklı sonuçlar gösteren çalışmalar bildirmektedirler(5). Aslında SÜİ da uretral yetmezliğin nedeni bilindiği gibi hem uretral hipermobilite hem de intrinsik sfinkter yetmezliği (İSY) dir. Hipermobil uretra olgularında retropubik veya transobturator askı ile mesane boynuna basınç iletimi tekrar düzeltilerek kontinans sağlanırken İSY olgularında bu yetersiz kalabilmekte ve intraabdominal basınç artışlarında obstrüksiyon sağlayan operasyonlar gerekebilmektedir. Bu ayrımı ürodinami ile ayırt etmede şimdiye kadar kullanılan parametreler; “ALPP” abdominal sızma noktası basıncı ve “UPP” uretral basınç profilleridir. Ancak biriken sonuçlar göstermektedir ki “UPP” ölçümleri her ne kadar SÜİ olan olgularda olmayanlara göre daha düşük olsada kontinant kadınlarda ki değerlerle geniş bir aralıkta örtüşmektedir, bu nedenle güvenilirliği sorgulanmaktadır. “ALPP” ise tekrarlayan ölçümlerde benzer sonuçlar vermekte ve daha güvenilir kabul edilmektedir. Burada da yöntem standardizasyonunda ki eksiklik sorun oluşturmaktadır(6).

Pubovajinal sling sonrasında en önemli erken postoperatif sorun ortaya çıkan işeme güçlüğü ve/veya idrar retansiyonu ve sonda gereksiniminin olmasıdır. Bunun ürodinami ile önceden öngörülüp anlaşılabilmesi nin mümkün olup olmayacağı da araştırma konusudur. Kadınların işeme fonksiyonlarının erkeklerden çok farklı olması nedeniyle obstrüksiyon parametrelerinin eşik değerleri de farklılık gösterebilmektedir (6). Ancak valsalva ile işeme alışkanlığı olanlarda daha sık obstrüksiyon geliştiği izlenmektedir. Daha fazla çalışmalara gereksinim vardır.

Bazı araştırıcılar ürodinami sırasında saptanan rektal kontraksiyonları bile tipleyerek bunların anlamlılığını araştırmış ve özellikle 15cmH20 dan yüksek ritmik kontraksiyonların kadınlarda mesane trabekülasyonu ve vezikoureteral reflü ile korele olduğunu göstermişlerdir.

Ürojinekoloji alanında prospektif randomize çalışmalarda standart yöntemlerle yapılan araştırmalar arttıkça ürodinaminin prensipleri daha iyi anlaşılacak ve daha kesin sonuçlar elde edilecektir.

Kaynak göstermeden kullanılamaz. Kaynakça ve Pdf hali için tıklayınız.

İleri evre prolapsus olgularında, ön kompartmanda sarkma olmasına rağmen prolapsusa eşlik eden üriner inkontinans semptomu olmayabilmektedir. Bu olgularda sadece semptom sorgulaması ile prolapsus cerrahisine anti inkontinans cerrahisi eklenip eklenmeyeceği kararı rasyonel olmamaktadır. Prolapsus nedeniyle uretrada oluşan bükülme nedeniyle maskelenen stres üriner inkontinansın prolapsus cerrahisi sonrası aşikar hale gelmesi sıklıkla rastlanmakta ve bu olguların oper asyon öncesi tesbiti önem kazanmaktadır. Bu amaçla her prolapsus olgusunun “prolapsus redüksiyon stres test” ile değerlendirilmesi önerilmektedir.

Öte yandan antiinkontinans cerrahisi sonrası görülebilen alt üriner sistem semptomları da unutulmamalıdır. A ntiinkontinans cerrahisi sonrası stres üriner inkontinans (SÜİ) ve / veya urge inkontinans şikayetlerinin sebat ettiği veya yeni ortaya çıkabileceği gösterilmiştir. Ön kompartmanın vajinal onarımında n önce , prolapsus redüksiyon stres testi bakılan ve ( – ) olan olgulardan ( n=102 ) suburet ral pl i kasyon eklenen ve eklenmeyen grupların 1 yıl sonra takibinde SÜİoranlarında fark gösterilememiştir. H er iki grupta da SÜİoranları ( % 8) bildirilmiştir.

Prolapsus redüksiyon testi (+) olgular ise bir başka çalışm ada TVT ve ya suburetral pl ikasyon operasyonlarına randomize edilmişve 2 yıl sonra karşılaştırıldıklarında, TVT eklenen olgularda SÜİhem subjektif ( %96, % 64) hem de objektif (%92, %56) olarak belirgin daha az izlenmiştir.

Prolapsus cerrahisi planlanan o lgularda ürojinekolojik bakı ş açısı önem kazanmaktadır.

Öncelikle alt üriner sistem sorgulaması detaylı yapılmalıdır.

• Stres veya miks üriner inkontinans
• İş emeyi hemen başlatamama
• Zayıf akım
• Ikınmayla, bastırmayla işeme
• Yetersiz boşaltma/dolu mesane hissi
• •S ık tekrarlayan İYE • Disüri
• İdrar yapma sıklı ğ ı>8
• Gece idrara gitme sıklı ğ ı>3
• Acil sıkışma hissi
• Acil sıkışma ile kaçırma semptomları sorulmalıdır

SISTEr (n=655)

TOMUS (n=597) çalışmalarında UDI / IIQ / Ped Testi / POP – Q ile yapılan incelemeler sonucunda he r iki çalışma grubunda da UDI skorları ile prolapsus evreleri arasında belirgin korelasyon gösterilemezken, prolapsus ve inkontinans cerrahi öyküsüsü olanlarda prolapsus evresinden bağımsız daha şiddetli inkontinans şikayeti saptanmıştır. Bu da bize her ik i operasyonun birlikteliğinin inkontinansı önlemede ne kadar başarılı olduğunu sorgulatmaktadır.

İzole arka kompartman defekti olan hastalarda; (n:23), %56 oranında işeme bozukluğu semptomları izlenmiştir.

• İş emeyi hemen başlatamama
• Ikınmayla işeme
• Kesintili işeme
• Pozisyon vererek işeme vb.

İşeme sonrası artık idrar miktarı >100cc olanlar, %48 olarak bildirilmektedir.

Ürodinamik inceleme yapılanlarda aşağıda ki sonuçlar bulunmuştur.

• Qmax; <15ml/sec (n:12/17)
• Pdet Qmax; >25cm H2O (n: 10/17)

Prolapsus olgularına antiinkontinans cerrahisi eklemeden önce iyi incelenmemelerinin daha sonra gelişebilecek potoperatif işeme güçlüğü semptomlarına zemin hazırlayabileceği unutulmamalıdır.

Ayrıca prolapsus olgularında SÜİdışında urge inkontinans gelişt iği de gösterilmiştir.

• Evre 2 – 3 → %52 Detrusor aşırı aktivitesi
• Evre 1 → %20 Detrusor aşırı aktivitesi

Bu çalışmaların ışığı altında pelvik taban cerrahisinde en önemli hedefin Pelvik taban gevşemesine bağlı oluşan; Anatomik bozukluğu onarmak ve Semptoma tik rahatlama sağlamak olduğu düşünülürse

• Üriner, rektal, seksüel işlevlerde düzelmeyi
• En az komplikasyon v e nüks oranları ile sağlamak ve böylece h astanın beklentisini karşılam ak önemlidir. Bu nedenle pelvik taban onarımına yönelik iki ameliyatın aynı a nda uygulanıp uygulanmaması kararını bilimsel kanıtların doğrultusunda ve kişinın özelinde vermek gereklidir.

Araştırmalar la elde edilen bulgular;

• POP Olgularında %40 SÜİ(+)
• Diğerlerinde de %50 Gizli SÜİ(+)
• POP Cerrahisine antiinkontinans cerrahisi eklenmesi PO SÜİoranını (%12) veya (%56) azaltmaktadır.
• POP Cerrahisi sonrası AAM semptomları nın da azaldığı gösterilmiştir
• ANCAK; POP+Antiinkontinans cerrahisi sonrası AAM riski artmaktadır. ( Grody MH ve ark. Clinacal Obstetrics &Gynecol 1998 Bump RC v e ark. Obstetrics & Gynecology 1988 Liang CC ve ark. Obstetrics & Gynecology 2004 De Tayrac R ve ark. Acta Obstetrica Gynecologica Scand.2004 )

Antiinkontinans Cerrahisinin, aşırıaktif mesane ( AAM ) Riski anlaşıldıkça antiinkontinans operasyonunun profl aktik uygula ması nin daha seçici kriterlerle yapılması gerektiği daha yaygın kabul görmektedir.

• Aşırı aktif detrusor ( AAD ) mevcudiyetinde, mesane do lumunda uretra kapanma basıncında azalma
• Antikolinerjik tedavi sonrası AAM semptomları sebat edenlerde, pos toperatif (PO) şikayetlerin artma olasılığı
• AAD ( – ) olgular da bil e PO AAM gelişme riski
• Ürodinamik Miks Üİolgularında PO AAM riski nin arttığı (%19 – 53) gösterilmiştir. ( Chaliha C ve ark. Am J Obstet Gynecol, 2005 Duckett JR ve ark. BJOG, 200 6 Novara G ve ark. Eur Urol, 2007 )
• Sistometride Pdet>15cmH2O olan olgularda pubovajinal sling ( PVS ) sonrası Denovo Urge İnkontinans riski artar OR 4.6 (1.4 – 15.0)
• Saf SÜİolgularının %20 sinde DAA gösterilmiştir. • Zayıf veya akontraktil detrusor ile işeyenlerde PO Üriner retansiyon riski yüksektir
• Ürodinamik veriler medikal tedaviyi %26.9 Cerrahi tedaviyi %45.5 (%95CI) değiştirir ( Alperin M ve ark. Neurourol &Urodynamics 2008 Digesu GA ve ark. Uroogy 2009 Miller EA ve ark. J Urol 2003 Ward RM ve ark. Int Urogynecol J 2008 )

POP olgularında cerrahi öncesi ürodinamik inceleme ICI tarafı ndan 1 996 yılından beri önerilmektedir. Son çalışmalar da bu öneriyi desteklemektedir , ( ICI commitee report; Bump RC ve ark. AmJ Obstet Gynecol 1996 Houvert RM ve ark. Int Urogynecol J 2010 )

Kaynak göstermeden kullanılamaz. Kaynakça ve Pdf hali için tıklayınız.

Giriş

Pelvik taban disfonksiyonu kadınlarda oldukça sık görülen multifaktöryel bir problemdir. Gebelik, vajinal doğum, obezite, ileri yaş pelvik organ prolapsusu ve üriner inkontinansa neden olan faktörler arasındadır. Doğum yapmış kadınların % 50’sinde herhangi bir evrede pelvik organ prolapsusu olduğu, % 35’inin evre II, % 2’sinin evre III prolapsusu olduğu tahmin edilmektedir1, 2. Geniş bir epidemiyolojik çalışmada Avrupa’da kadınların yaklaşık % 35’inde üriner inkontinans şikayetinin olduğu bildirilmiştir3. Kadınların % 7’si prolapsus nedeniyle yaşamlarının herhangi bir döneminde opere olmaktadır ve % 29.2’sine de ilk cerrahiden sonra 4 yıl içinde rekürren prolapsus nedeniyle tekrar cerrahi gerekmektedir4. Gerçekte kadınların çok azı bu problemler nedeniyle hekime başvurmaktadır. Bir çoğunda prolapsus herhangi bir şikayete yol açmazken, yaklaşık % 38’inde semptomlar rahatsızlık verici olmakta, % 25’inde ise ciddi düzeyde yaşam kalitesinde bozulmaya neden olmaktadır5. Toplum yaşlandıkça, yaşam beklentisi arttıkça ve toplum ve sağlık çalışanlarının pelvik taban disfonksiyonlarına ilişkin farkındalığı ve eğitimi arttıkça bu sayıların artması beklenmektedir.

Pelvik taban disfonksiyonunda mesane, serviks, rektum ve barsaklar gibi birden fazla organın ve destek yapılarının bozukluğu söz konusudur. Dolayısı ile de pelvik tabanın rekonstrüksiyonu ve üriner inkontinansın cerrahi alanı çok geniş ve karmaşıktır. Günümüzde rekürren prolapsusu olan olgularda standart bir cerrahi yaklaşım yoktur. Son yüzyılda prolapsus onarımında sonuçları iyileştirmek ve rekürrensi azaltmak için yeni cerrahi teknikler geliştirilmiş, çeşitli otolog dokular, allograftlar, ksenograftlar ve sentetik materyaller kullanıma girmiştir. Sentetik meşler herni onarımında genel cerrahide yaygın olarak kullanılmasına karşın jinekolojik cerrahideki uygulamaları daha yenidir ve son zamanlarda sentetik meşlerle ilgili klinik sonuçların ve komplikasyonların bildirildiği çalışmaların sayısı oldukça artmıştır.

Pelvik cerrahide meş kullanımı yüzyılın başına dayanmaktadır; 1903’te gümüş meş, 1938’de naylon, 1956’da mersilen, 1958’de polipropilen kullanıma girmiştir6. Subüretral slinglerde sentetik materyalin ilk kullanımı Williams ve Te Linde tarafından 1962’de bildirilmiştir ve Mersilene kullanılmıştır. 1966’da Ridley ve 1970’de Morgan subüretral sling

olarak Mersilene ve Marlex kullandıkları serilerini yayınlamışlardır. Morgan ve ark 1985’de 5 yıllık uzun dönem sonuçlarını bildirdikleri Marlex sling serilerini yayınlamışlardır. Bu ilk sonuçlar inkontinans cerrahisinde ümit verici olmasına rağmen erozyon, enfeksiyon ve fistül oluşumu çalışmaları gölgelemiştir. Silikon 1985’te kullanıma girmiş ancak sinüs oluşumu ve yabancı cisim reaksiyonu nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır. Polipropilen meşin ilk kez uygulanması 1996’da Ulmsten ve ark tarafından yapılmıştır; gevşek örgülü olan meş ‘tension- free’ olarak vajinal trokarlarla üretranın orta kısmına uygulanmıştır. Başlangıçta tartışmalı olan bu uygulamanın daha sonraları komplikasyon oranlarının düşük olduğu gösterilmiştir7.

Pelvik rekonstrüktif cerrahide meş kullanımının endikasyonları ve kontrendikasyonları8

Pelvik rekonstrüktif cerrahide meş kullanımının başlıca endikasyonları

 Pelvik taban cerrahisi sonrası rekürrens,

 Hastanın kendi dokusunun onarım için ileri derecede zayıf-yetersiz olması,

 Bağ dokusu hastalıklarının varlığı,

 Vajinal uzunluk veya genişliğin diğer yöntemlerle korunamayağı durumlar,

 Pelvik taban denervasyonu,

 Ağır kaldırma, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik kabızlık, obezite gibi

onarılan bölgeye yük binmesinin engellenemeyeceği durumlardır.

Pelvik rekonstrüktif cerrahide meş kullanımının başlıca kontrendikasyonları

 Pelvik tabanın dolaşımını ve beslenmesini bozan pelvik radyasyon öyküsü, kontrolsüz

diyabet, ağır sigara içicileri, morbid obezite ve ileri derecede atrofik vajen

 İmmünsuprese hastalar, sistemik steroid kullanımı ve aktif pelvik/vajinal enfeksiyonların varlığı gibi enfeksiyon için predispozan faktörlerin varlığı da kabul

edilen kontrendikasyonlardır.

Sentetik meşlerin özellikleri

İdeal meş kimyasal ve fiziksel olarak inert, mekanik olarak güçlü, steril olmalı, vücut tarafından yapısı değiştirilmemeli, karsinojenik olmamalı, pahalı olmamalı, enfeksiyon ve rejeksiyon riski düşük ve kolay bulunabilir olmalıdır. Prolapsus cerrahisinde, iyileşme olduktan sonra vajen ve çevre pelvik organların normal anatomisini ve fonksiyonlarını sağlamalı, en az otolog doku kadar, hatta daha uzun ömürlü ve dayanıklı olmalıdır. Sentetik meşler emilebilir veya kalıcı yapıda olabilir. Eğer emilebilir özellikte ise çevre dokunun

adaptasyonunu sağlayacak kadar uzun ömürlü olmalıdır. Mekanik strese dayanıklı olmalı, çekmemeli, cerrahi uygulaması kolay olmalı ve viseral yüzeylerde adezyon oluşturmamalıdır. Şu an için bütün bu özellikleri taşıyan meş bulunmamaktadır7, 9.

Sentetik meşlerin biyomateryallere göre avantajları daha dayanıklı ve güçlü olmaları, potansiyel enfeksiyon ajanlarını içermemeleri, kolay bulunabilir olmaları ve vücudun başka bir yerinden çıkarılmaları gerekmediği için hasta morbiditesinin daha az oluşudur. Son zamanlarda üretilen kitler cerrahinin minimal anestezi ile hastaneye yatışı gerektirmeden yapılmasını sağlamaktadır. Dokuya entegrasyonun zor olması, yabancı cisim reaksiyonları, enfeksiyon ve çevre dokulara erozyon ise dezavantajlarıdır7, 9.

Emilebilir özellikteki meşlerin tercih edilmelerinin sebebi enfeksiyon risklerinin az oluşu, rejeksiyon olmayışı ve çevre dokulara zarar vermeyişidir. Bu meşler fibroblast ve makrofaj aktivasyonunu uyararak meş emilimini ve yeni kollajen fibrillerinin üretimine yol açmaktadır. Poliglikolik asit (Dekson) ve poliglaktin 910 (Vikril) emilebilir özellikte sentetik meşlerdir. Poliglaktin 910 uygulamadan sonra 3 haftada hidrolize olmaya başlar ve mekanik gücünün çoğunu 30 günde kaybederken, poliglikolik asit 90 günde emilir9.

Sentetik meşlerin diğer önemli özellikleri gözeneklerinin büyüklüğü, fibrillerin tipi ve meşlerin sertliğidir. Kalıcı sentetik meşler gözenek büyüklüğü ve filaman yapılarına göre 4 tipte sınıflandırılmıştır10:

Tip I: Makropor (gözenek büyüklüğü > 75 μm) ve monofilaman meşler (Prolen ve Marleks)

Tip II: Üç boyutundan en az birinde mikropor (gözenek büyüklüğü < 10 μm) olan meşler (Gorteks)

 Tip III: Multifilaman veya mikropor komponentleri olan makropor meşler (Mersilen)

 Tip IV: Submikronik meşler (gözenek büyüklüğü < 1 μm).

Gözenek büyüklüğü meş enfeksiyonlarının önlenmesi ve fibröz doku oluşumu açısından önemlidir. Çoğu bakteri 1 μm’den küçüktür ve granülosit ve makrofajlar 10 μm’den büyüktür; dolayısı ile 75 μm’lik büyüklük fibroblast, makrofaj, kollajen lifleri ve damarların geçişi için gerekli ve yeterli büyüklüktür. Kollajen infiltrasyonu için de en iyi gözenek büyüklüğü 50 – 200 μm’dir9. Multifilaman meşlerde de fibrilllerin arası 10 μm’den küçüktür ve bu da bakteri girişine izin verirken makrofaj gibi dokunun bağışıklık hücrelerinin girişine izin vermemektedir. Bu nedenle de enfeksiyon riski daha yüksektir. Sonuçta tip I meşler

makropor monofilaman olmaları nedeniyle en uygun özellikte meşlerdir 7,9,10. Mikropor veya multifilaman makropor meşlerde enfeksiyon ve erozyon riski daha yüksektir.

Meşlerin sertliği/rijiditeleri veya fleksibiliteleri gözenek büyüklüğü ile ilgili özellikleridir ve meşlerin cerrahi uygulama kolaylığını ve erozyon oluşumunu etkiler. Marleks, mersilen veya teflona göre daha serttir. Prolen ve marleks meşlerin her ikisi de polipropilen filamanlardan oluşmaktadır ancak prolenin gözenek büyüklüğü marleksin iki katı olduğu için daha esnektir ve erozyon riski daha düşüktür7.

Sentetik meşlerin pelvik organ prolapsusu cerrahisinde kullanımlarının klinik sonuçları

Pelvik taban cerrahisinde meş kullanımı ile ilgili öneriler ve kılavuzlar kanıtlanmış verilere dayanmaktan ziyade genellikle klinik deneyimlere ve uzman görüşlerine dayanmaktadır. Genel cerrahide karın ön duvarı hernilerinde, pelvik cerrahide ise sakral kolpopeksi ve subüretral slinglerde sentetik materyallerin kullanımı ile ilgili veriler daha somuttur. Vajinal meşlerin kullanımı ile ilgili veriler henüz yeterli değildir. Ayrıca mesane ve barsaklara yakın oluşu ve koital fonksiyonun da önemi vajinal meş kullanımında düşünülmesi gereken noktalardır.

Apikal prolapsus

Pelvik organ prolapsusunda abdominal yolla apikal destek sağlamak için sentetik meş kullanımına ilişkin kanıtlanmış veriler mevcuttur; abdominal sakral kolpopeksinin vajen kafı prolapsusunda altın standart olduğu bildirilmektedir11. Bu yöntemde vajen kafı ön ve arka duvarı meş ile sakruma asılmaktadır. Doksan sekiz çalışmayı içeren geniş bir analizde 6 ay- 3 yıllık takipte başarı oranı % 78 – 100, reoperasyon % 4.4 olarak bildirilmiştir12. 14 yıla yakın takipte de % 74 oranında başarı bildirilmiştir13. Randomize kontrollü çalışmalarda ve bu çalışmaları içeren cochrane analizinde de abdominal sakral kolpopeksinin vajinal sakrospinöz fiksasyona göre ve vajinal histerektomi-ön-arka onarıma göre daha üstün olduğu gösterilmiştir 11,14-17. Abdominal sakral kolpopeksi ile rekürren vajen kaf prolapsusu daha az (RR 0.23, % 95 CI 0.07 – 0.77); rezidü prolapsus evresi daha düşüktür (RR 0.29, % 95 CI 0.09 – 0.97), rekürrens için geçen süre daha uzundur ve disparoni daha azdır (RR 0.39, % 95 CI 0.18 – 0.86)11. Buna karşın ameliyat süresi ve iyileşme için geçen süre daha uzun ve daha pahalı bir yöntemdir. Zıt olarak, bir başka çalışmada 8 yıllık takipte istatistiksel olarak anlamlı bulunmamakla beraber, vajinal cerrahi sonrası (vajinal histerektomi dahil) prolapsus

rekürrensi sakral histeropeksiye göre daha az bulunmuştur ancak bir kolda histerektomi yapılıp diğerinde yapılmamış olması nedeni ile bu sonuçların dikkatli değerlendirilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır11.

Biyolojik greftlerle yapılan sakrokolpopekside 6 – 12 ay gibi kısa dönemde rekürrens ve başarısızlık oranları sentetik meşlere göre daha yüksektir. Culligan ve ark kadavra fasya latası (Tutoplast, n=46) ile polipropilen monofilaman meşi (Trelex, n=54) karşılaştırdıkları çalışmalarında, fasya lata ile objektif başarısızlık oranlarını daha yüksek bulmuşlardır (% 32’ye karşı % 9). Buna karşın sentetik meş kullanılan grupta iki olguda erozyon bildirilmiştir. Çalışmada subjektif sonuçlar verilmemiştir 18. Deprest ve ark domuz derisi, ince barsak submukozası ve dermal kollajen ile polipropilen meşleri karşılaştırmışlardır. 129 hastanın fonksiyonel sonuçları ve 33 ayda 104 hastanın anatomik sonuçları değerlendirilmiştir. Toplamda anatomik başarısızlık oranları benzerken (% 49’a karşı % 34), apikal kompartmanda (% 21’e karşı % 3) ve posterior kompartmanda (% 36’ya karşı % 19) ksenograft kullanımı ile daha fazla anatomik başarısızlık bildirilmiştir. Fonksiyonel sonuçlar ve yaşam kalitesinde fark görülmemiştir19. Quiroz ve ark ‘nın çalışmalarında da domuz dermisi (Pelvicol, n=102, % 39), polipropilen meş (n=134, % 52) ve otolog fasya (n=23, % 9) karşılaştırılmıştır. Bir yıllık takipte apikal kompartmanda başarısızlık Pelvicol grubunda % 11, otolog fasya grubunda % 7 ve sentetik meş grubunda % 1 olarak bildirilmiştir. Pelvicol grubunda 7 hastaya tekrar cerrahi gerekmiş ve iki hastada greft erozyonu bildirilmiştir20.

Vajinal sakrospinöz fiksasyon ve posterior intravajinal slingplastiyi karşılaştıran çalışmalarda anatomik ve fonksiyonel sonuçlar benzer bulunmuş, posterior intravajinal slingplastinin daha hızlı, kan kaybının daha az olduğu bildirilmiştir21,22. Erozyon riski % 9 olarak bildirilmiştir. Bununla beraber, kullanılan multifilaman polipropilen meşin neden olduğu komplikasyonlar nedeni ile posterior intravajinal slingplasti kitleri toplatılmıştır23.

Sakrokolpopeksi ile eş zamanlı histerektomi, özellikle de total yapıldığında meş erozyonu için risk faktörü olabilir24;eş zamanlı histerektomi yapıldığında % 27, yapılmadığında % 1.3 meş erozyonu bildirilmiştir18. Bununla beraber zıt sonuçları olan çalışmalar da mevcuttur25.

Abdominal sakrokolpopekside genel olarak % 3.4 – 9 arasında meş erozyonu oranları bildirilmektedir. Yakın zamanda, 1980’den sonra yapılmış çalışmaları içeren bir analizde (54 çalışma, 7054 kadın), sakrokolpopeksi için rekürrens oranları % 0 – 6, persistan semptomlar % 3 – 31, tekrar prolapsus cerrahisi oranları % 2 – 21 ve meş erozyonu % 0 – 12 olarak

bildirilmiştir26. Posterior intravajinal slingplasti için klinik rekürrens % 0 – 25, persistan semptomlar % 2 – 21 ve meş erozyonu % 0 – 21 olarak bildirilmiştir. Sakrokolpoperineoplasti için veriler yetersiz olmakla birlikte meş erozyonu oranı % 8.3 ve 8.5 olarak bildirilmiştir26. Kalıcı meşlerle erozyon oranları biyolojik greftlee göre daha yüksek bulunmuştur (% 0 – 12’ye karşı % 0 – 0.8). Bununla beraber, erozyon oranları daha önce de belirtildiği gibi kullanılan meş tipine göre değişmektedir. Polipropilen meşlerle, tip I meşlerle yapılan çoğu çalışmada meş erozyonu düşük oranlarda bildirilmektedir (% 0.5 – 2)6, 9. Gorteks ve mersilen gibi meşlerle bu oran % 11’e kadar yükselmektedir6. Silikon kaplı polyester meşlerle komplikasyon oranları % 23.8’dir9.

Kalıcı meşlerle ilişkili komplikasyonlardan biri de barsak obstrüksiyonlarıdır. Abdominal sakral kolpopeksi sonrası ileus % 5.9, barsak obstrüksiyonu nedeniyle operasyon %1.2 oranında bildirilmiştir12. Bu komplikasyonlarla ilişkili tek risk faktörünün yaş olduğu, 128 olguyu içeren bir seride de peritonun kapatılmaması durumunda barsak komplikasyonlarının artmadığı bildirilmiştir27.

Ön kompartman onarımı

Kolporafi anterior ilk kez 1913’te Kelly tarafından tanımlanmıştır ve çeşitli retrospektif serilerde % 80 – 100 arasında başarı oranları bildirilmiştir28-30. Bununla beraber, takip eden randomize kontrollü çalışmalarda % 43 – 70 gibi yüksek oranlarda rekürrens olduğu ve başarı oranlarının % 37 – 57 olduğu bildirilmiştir31,32. Bu tekniğin diğer dezavantajları orta hat plikasyonu ile paravajinal defektlerde kötüleşme ve tekrarlayan onarımlarda vajenin boyutlarında küçülmeye neden olmasıdır. Sonuçta cerrahi sonuçların düzeltilmesi için ön kompartman onarımında meş kullanımı gündeme gelmiştir ve çalışma sayısı gittikçe artmaktadır.

Weber ve ark 109 hastayı randomize ettikleri çalışmalarında, standart kolporafi anterior (n=33) veya standart kolporafi+poliglaktin 910 (n=26) veya ultralateral kolporafi anterior (n=24) arasında 2 yıllık takipte objektif anatomik sonuçları benzer bulmuşlardır32. Sand ve ark ise poliglaktin 910 meş yerleştirilerek yapılan kolporafi anteriorda 1 yılda rekürensin standart kolporafi anteriora göre daha düşük olduğunu bildirmişlerdir (% 25’e karşı % 42, p=0.02)31. Bu iki çalışmanın verileri birleştirildiğinde, standart kolporafi ile poliglaktin meşe göre objektif başarısızlık oranlarının daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır (RR=1.48, % 95 CI: 1.07 – 2.04)11. Hiltunen ve ark tarafından kalıcı sentetik meşlerle yapılan randomize kontrollü bir çalışmada da standart kolporafi anterior ile tip I hafif

polipropilen karşılaştırılmış ve meş kullanılan hastalarda 12 ayda rekürrens anlamlı olarak daha az bulunmuştur (% 6.7’ye karşı % 38.5, p< 0.001)33. En geniş prospektif seriler Tayrac ve ark’na aittir; 87 hastada polipropilen meş kullandıkları seride 24 aylık takipte % 91.6, 63 hastada 37 aylık takipte % 89.1, 143 hastada emilebilir film içeren hafif polipropilen meş ile de 13 aylık takipte % 92.3 ’lük objektif başarı oranları bildirilmiştir34-36. Yine, % 94 – 100’lük başarı oranları bildiren çalışmalar mevcuttur37,38. Biyolojik greftlerle sentetik meşleri karşılaştıran az sayıda çalışma vardır. Rekürren semptomatik sistoselde kollu domuz dermisi ile monofilaman polipropilen meş karşılaştırıldığında domuz dermisi ile başarısızlık oranı, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, daha yüksek bulunmuştur39. Primer sistoseli olan kadınlarda basit domuz dermisi ile polipropilen meşlerin başarı oranları benzer bulunmuştur40. Tek bir randomize kontrollü çalışmada da domuz dermis ile poliglaktin meşe göre rekürren prolapsusun daha az olduğu gösterilmiştir41. Çalışmalarda kullanılan meşlerin farklı oluşu, primer-rekürren sistosel olgularının heterojen oluşu, cerrahi tekniklerdeki farklılıklar metaanaliz yapılmasını engellemektedir11. Cochrane analizinde standart kolporafi anteriorda, poliglaktin meş ve domuz dermisi kullanımına göre rekürrens daha fazla bulunmuş (sırası ile RR 1.39, % 95 CI 1.02 – 1.90 ve RR 2.72, %95 CI 1.20 – 6.14), ancak morbidite ve diğer klinik sonuçlarla ilgili veri elde edilememiştir11. Standart ön onarımın, polipropilen meşle veya kollu transobturator meşle onarıma göre muayenedeki başarısızlık oranları daha yüksek bulunmuştur (sırası ile RR 2.14 % 95 CI 1.23 – 3.74 ve RR 3.55 % 95 CI 2.29 – 5.51). Subjektif sonuçlarda, yaşam kalitesi verilerinde, denovo disparonide, stres inkontinansta veya prolapsus/inkontinans nedeniyle reoperasyon oranlarında fark saptanmamıştır. Prolapsus cerrahisine ek olarak yapılan kontinans cerrahisinin post operatif stres üriner inkontinansı anlamlı olarak azaltmadığı sonucuna varılmıştır. Kan kaybı transobturator meşlerle standart onarıma göre daha yüksek bulunmuş ve polipropilen meşlerle erozyon % 10 olarak bildirilmiştir11.

Ön kompartmanda meş kullanımı ile ilgili en sık görülen komplikasyonlar erozyon, enfeksiyon ve disparonidir. Erozyon Marlex meşlerle % 1.4 – 2542,43, prolen meşlerle % 8 – 1334,35 oranında bildirilmektedir. Hiltunen ve ark’nın çalışmasında meş erozyonu % 17 (18/105) olarak bildirilmiştir; bu hastalardan da 4’ünün semptomatik olduğu, hiçbirinde de meşin tamamen çıkarılmasının gerekmediği bildirilmiştir33. Erozyona ek olarak, ön onarımda meş kullanımı ile fonksiyonel sonuçlarda kötüleşme olduğunu (aşırı aktif mesane semptomlarında % 28’den % 56’ya artış, disparonide % 18’den % 78’e artış44; % 23 denovo stres inkontinans33) bildiren çalışmaların yanı sıra, ameliyattan önce cinsel olarak aktif

olmayan kadınlarda ameliyattan sonra cinsel aktiviteye dönüşün arttığını bildiren çalışmalar da mevcuttur. Cochrane analizinde ise, standart onarım ile karşılaştırıldığında polipropilen meş ve kollu transobturator meş ile subjektif sonuçlarda, yaşam kalitesi verilerinde, denovo disparonide, stres inkontinansta veya prolapsus/inkontinans nedeniyle reoperasyon oranlarında fark saptanmamıştır11.

Şu an için, meş kullanımı ile anatomik sonuçlar daha iyi olmasına rağmen, komplikasyonların fazla olması ve fonksiyonel sonuçlarda anlamlı fark sağlayamaması nedeniyle ön kompartman onarımında rutin olarak önerilmemektedir.

Arka kompartman onarımı

Arka kompartmanda meş kullanımı ile deneyimler daha azdır; standart arka kolporafi ile iyi sonuçlar alınması (% 76 – 90), rektuma yakın çalışılması ve meş kullanımı ile ilgili enfeksiyon, erozyon, disparoni gibi potansiyel riskler arka onarımda meş kullanımını kısıtlamıştır9. Yapılmış tek randomize kontrollü çalışmada Sand ve ark enterosel ve rektoseli olan 132 hastayı standart kolporafi veya poliglaktin meş ile onarım yapılmak üzere randomize etmiştir31. Çalışmada üriner, barsakla ilişkili veya cinsel fonksiyonlarla ilişkili sonuçlar verilmemiştir. Rektosel rekürrensi her iki grupta benzer bulunmuştur (sırası ile 5/65 ve 7/67; RR= 1.13, % 95 CI 0.40 – 3.19). Bununla beraber, rektosel rekürrensi insidansı düşük olduğu için (% 9), çalışmanın gücü yetersiz bulunmuştur9.

Diğer çalışmaların sonuçları değişkendir. Lim ve ark 90 hastaya kompozit poliglaktin ve polipropilen meş kullandıkları serilerinde 6 – 12 haftalık takipte % 98, 6 aylık takipte 31 hastada % 87.5 ve 3 yıllık takipte 78 hastada % 78 oranında anatomik iyileşme sağladıklarını bildirmiştir46,47. Buna karşın erozyon ve disparoni oranları yüksektir; 6 – 12 haftada % 7.8, 6 ayda %12.9 ve 3 yılda % 30 erozyon, yine 3 yılda % 27 oranında denovo disparoni bildirmişlerdir. De Tayrac ve ark ise sakrospinöz ligaman fiksasyonu ile beraber polipropilen meş ile arka onarım yaptıkları 26 hastada 2 yıllık takipte % 92’lik anatomik iyileşme sağlamışlar, % 12 meş erozyonu ve % 7.7 denovo disparomi gördüklerini bildirmişlerdir48. Milani ve ark 31 hastada polipropilen meş ile arka onarım yapmışlar ve 17 aylık takipte % 100 anatomik başarı sağladıklarını bildirmişlerdir. Meş erozyonu bu çalışmada daha düşüktür (%6.5), ancak % 69 oranında disparoni görülmüştür38. Cochrane analizinde de arka kompartmanda meş kullanımı ile ilgili verilerin yetersiz olduğu sonucuna varılmıştır11.

Pelvik organ prolapsusu cerrahisinde meş kitleri

Pelvik organ prolapsusunun cerrahi onarımında minimal invaziv teknikler geliştirme çabası sonucunda bir takım meş kitleri kullanıma girmiştir. Bu kitlerin kullanımında ana felsefe, perinede ufak insizyonlar açılarak meşlerin kolları ‘tension-free’ olarak trokarlar yardımıyla obturator foramen ve iskiyorektal fossadan geçilerek asılması ve sütür geçilmeden meşlerin yerleştirilmesidir. Bu kitler ilk kez Petros tarafından 1997’de apikal prolapsusu düzeltmek amacıyla 8mm kalınlığında meş sakrouterin ligamanları taklit edecek şekilde kullanılarak posterior intravajinal slingplasti (PIVS) adı ile kullanılmıştır6. Anatomik düzelmenin tanımları değişken olmakla beraber, 7 hafta – 24 aylık takiplerde % 74 – 98’lik oranlar bildirilmektedir. Erozyon oranları % 2.1 – 17 olarak bildirilmektedir9. İki yıllık takipte meş enfeksiyonları, retropubik abse, vezikovajinal fistül, intravezikal meş, işeme güçlüğü, ağrı ve meşin çıkarılmasının gerekmesi bildirilen komplikasyonlarıdır6.

Ön, arka ve total Prolift (Ethicon), Perigee ve Apogee (AMS), IVS tunneler (Tyco) ve Avaulta (CR Bard), Ascend (Caldera Medical), bu amaçla geliştirilen kitlerdir. Prolift kitinde tip I polipropilen meş ile ön, arka ve total prolapsus onarımı amaçlanmaktadır. Perigee ve Apogee kitlerinde tip I polipropilen meş veya domuz dermisi kullanılmakta, Perigee ile ön onarım ve Apogee ile arka/apikal onarım yapılmaktadır. Avaulta’da monofilaman polipropilen meş hidrofilik domuz kollajeni ile kaplıdır. IVS tunneler sisteminde de tip III meş kullanılmakta, üriner inkontinans cerrahisi için ön ve/veya apikal prolapsusu düzeltmek için de arka komponentleri bulunmaktadır. Ascend sisteminde ön/apikal ve arka onarım yapılmaktadır6, 9, 49.

Ön kompartmana meş yerleştirilirken, perkütan olarak iki trokarla obturator foramandan geçilerek vajinal insizyona girilir; üst meş kolu mesane boynunun yanından, ikinci kol da beyaz çizgiden geçilerek meş kolları perkütan insizyonlardan çıkarılır. Arka kompartmanda ise trokarlar perianal bölgeden (inferior ve laterali) girilerek iskial spinalar hizasından çıkar, meş kolları yerleştirilerek kollar perianal cilt insizyonu bölgesinden çekilerek çıkarılır.

Daha az invaziv kitlerin geliştirilmesi amacıyla, tüm diseksiyonun doğrudan görülebildiği ve kör olarak ciltten geçen trokarların kullanılmadığı ikinci jenerasyon kitler de piyasaya sürülmüştür; sütür geçiciler veya özel trokarlar yardımı ile meş sakrospinöz ligamana bağlandıktan sonra meş ön/arka kompartmana yatırılarak uygun şekilde kesilmekte ve distalde sütüre edilmektedir49. Pinnacle (Ön/Apikal, Boston Scientific), Uphold

(Ön/Apikal, Boston Scientific) ve Elevate (Arka/Apikal, AMS) bu amaçla geliştirilen kitlerdir.

Posterior IVS için, 10 çalışma (ikisi randomize kontrollü) ve 655 hastayı içeren bir analizde, 46 haftalık (3 – 120 hafta) takipte ortalama objektif başarı % 88 (% 37 – 99), ortalama komplikasyon oranları % 12 (% 2 – 21) olarak bildirilmiştir48. Erozyon oranları % 8, disparoni % 2 ve hematom oluşumu % 1 olarak verilmiştir. Diğer komplikasyonlar dört olguda uzamış ağrı, iki olguda kan transfüzyonu gereksinimi, birer olguda da proktotomi, pararektal abse ve fistül oluşumudur. İki randomize kontrollü çalışmada 107 hasta PIVS veya sakrospinöz fiksasyon yapılmak üzere randomize edilmiştir. Meschia ve ark 24 aylık takipte PIVS için % 82, sakrospinöz fiksasyon için % 88’lik;de Tayrac ve ark ise PIVS için 10.5 ayda % 95 ve sakrospinöz fiksasyon için 15.5 ayda % 100’lük başarı oranları bildirmiştir48. Vajinal meş kitlerinin başarı oranları ve güvenirliği yakın zamanda yapılan bir metaanalizde değerlendirilmiştir49. 30 çalışma ve 2653 kadını içeren bu metaanalizde prolift kullanılan 8 çalışma ele alınmıştır. Bunlardan üçü yayımlanmış çalışma, diğerleri kongre bildirilerinden alınmadır; randomize kontrollü çalışma yoktur. Total veya posterior prolift toplam 1295 hastada uygulanmış, ortalama 30 haftalık takiplerde (12 – 52 hafta) % 87’lik (75 – 94) objektif başarı oranları ve % 16’lık (% 2 – 61) komplikasyon oranları bildirilmiştir. Meş erozyonu % 7, disparoni % 2, vajen/kalça ağrısı % 2, mesane yaralanması % 1 ve meş kontraksiyonu % 1.5 oranında bildirilmiştir. Bir olguda rektal yaralanma, 3 olguda vezikovajinal fistül oluşumu, 10 olguda da transfüzyon gereksinimi olduğu bildirilmiştir49.

Aynı metaanalizde Apogee sistemi kullanılan, bir tanesi randomize kontrollü olmak üzere 8 çalışma dahil edilmiştir. Çalışmaların üçünde Apogee tek başına kullanılırken, diğerlerinde eş zamanlı Perigee kiti de kullanılmıştır. Sonuçta, 525 hastanın ortalama 26 hafta (10 – 56 hafta) takibinde, ortalama % 95’lik (% 81 – 100) objektif başarı ve % 18’lik (% 11 – 47) komplikasyon oranları bildirilmiştir. Meş erozyonu % 11, disparoni % 3, perineal/pelvik/kalça ağrısı % 1 olarak ve 12 olguda da rektal yaralanma bildirilmiştir49. Standart kolporafi ile Perigee’nin karşılaştırıldığı randomize kontrollü bir çalışmada Perigee ile %89, kolporafi ile % 55’lik anatomik düzelme (POP-Q < 2) bildirilmiştir (p<0.005); bu çalışmada yaşam kalitesinde ve subjektif parametrelerde düzelme her iki grupta benzer bulunmuştur50.

Postoperatif bakım

Greft veya meş kullanılan olgularda erozyon açısından takip mutlaka yapılmalıdır. Postoperatif ilk muayene 1 – 2 hafta sonra başlamalı ve düzenli aralıklarla 2 yıla kadar takip edilmelidir. Erozyon sıklıkla 6 hafta – 1 yılda görülmekte ancak yıllar sonra da ortaya çıkabilmektedir51. Başvuru semptomları genellikle kanama, akıntı, koku, disparoni, ağrı ve cinsel partnerin ağrı duymasıdır6, 51. Erozyonların bir kısmı topikal östrojen ve geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilebilmektedir; meş komplikasyonlarının incelendiği bir metaanalizde kalıcı sentetik meş kullanılan ve erozyon görülen 795 hastanın % 21’i östrojen veya antiseptiklerle, % 11’i lokal eksizyonla, % 56’sı ise ameliyathane ortamında eksizyonla tedavi edilmiştir. Daha büyük açıklıklar etraf dokunun mobilizasyonunu ve meşin çıkarılmasını ve dokunun onarımını gerektirebilmektedir. Enfeksiyon varlığında tip I meşlerin genellikle çıkarılması önerilmezken, tip II ve III meşlerin çıkarılması gerekmektedir6.

Operasyon sonrasında hastaların ağır işlerden, ağır kaldırmadan ve kabızlıktan kaçınmaları önerilmelidir. Östrojenli kremler genel olarak preoperatif 1 ay önce başlanmalı ve postoperatif 3 ay devam edilmelidir6.

Sonuç

Pelvik organ prolapsusu cerrahi tedavisinde meş kullanımı günümüzde gittikçe artmaktadır. Anatomik veya objektif düzelme oranları yüksek olmakla beraber, komplikasyon oranları da yüksektir ve şu an için eldeki veriler rutin kullanımını önermek için yeterli değildir. Çoğu çalışma kontrollü değildir, yanlılık mevcuttur ve heterojendir; çalışma dizaynları, hasta seçim kriterleri, cerrahi teknikler, eş zamanlı yapılan operasyonlar, kullanılan meş tiplerindeki farklılıklar bu heterojeniteyi yaratan faktörler arasındadır. Önemli noktalardan bir tanesi de başarı oranlarının değerlendirilmesinde kullanılan kriterlerdir; çoğu çalışmada anatomik/objektif başarı ve iyileşme değerlendirilmiş, subjektif/fonksiyonel sonuçlar bildirilmemiş, yaşam kalite anketlerine gereken önem verilmemiştir. Bu değerlendirmelerde fizik muayenedeki prolapsus derecesindeki düzelme ve rekürrens esas alınmıştır, ki burada da kriterler oldukça heterojendir; kullanılan prolapsus evrelendirme sistemi (Baden-Walker, POP-Q evrelendirmesi gibi) ve her bir çalışmada iyileşme olarak kabul edilen evreler farklıdır. Anatomik düzelme ile fonksiyonel sonuçlar da her zaman korele değildir. Bu durum Barber ve ark’nın 322 kadını içeren kolpopeksi ve üriner redüksiyon

çalışmasında net olarak ortaya konmuştur; başarı olarak kabul edilen 18 farklı kriter olduğu ve bu kriterlere göre başarının oldukça geniş bir aralıkta değişken olduğu ( % 19 – 97) gösterilmiştir52. Himene göre en proksimaldeki evreleri başarı olarak kabul eden çalışmalardaki oranlar en düşük iken (% 19 – 58), himenden dışarı çıkmayan POP evrelemesi kabul edildiğinde % 94’lük oranlar bildirilmiştir. Çalışmada subjektif iyileşme % 92, tekrar tedavi gerekmeyen hastaların oranları da % 97 olarak bildirilmiştir52.

Pelvik organ prolapsusu cerrahisinde meşlerin kulanımı arttıkça bildirilen komplikasyonlar da artmıştır. Son yıllarda bazı cemiyetler pelvik tabanda meş kullanımına özgü komplikasyonlara ilişkin uyarılar yayımlamıştır. Fransız Sağlık Otoriteleri (HAS) 2006’da vajinal rekonstrüksiyonda meş kullanımını araştırma bazında sınırlamıştır53. Jinekolojik cerrahi cemiyeti ön kompartman onarımında kalıcı sentetik meşlerin anatomik sonuçları iyileştirebileceği sonucuna varmış, ancak getirdiği ek risklerin hastaya anlatılarak onamının alınmasının önemi vurgulanmıştır54. Ekim 2008’de FDA meş kullanımına ilişkin 1000’den fazla komplikasyonun bildirilmesi sonucunda bir uyarı yayımlamış ve her meş tekniğinin kullanımına ilişkin özel eğitim alınması gerektiği, hastalara meş yerleştirilmesinin kalıcı olduğu ve ek cerrahi gerekebileceğinin anlatılmasını ve onamının alınmasını önermiştir55. Son olarak Amerikan Ürojinekoloji Cemiyeti ve ACOG’un 2011’de yayınladığı bültende şu önerilerde bulunulmuştur:

Pelvik organ prolapsusu cerrahisinde kullanılan tekniklerin hem objektif (anatomik) hem de subjektif (fonksionel) sonuçları açık şekilde tanımlanmalıdır. Rekürrens ve tekrar cerrahi gereksinimi de ortaya konulmalıdır.

Pelvik organ prolapsusu cerrahisinde vajinal meş kullanımı kar-zarar oranı gözetilerek yüksek riskli hastalara uygulanmalıdır (özellikle ön kompartmanda olmak üzere rekürren prolapsusu olan hastalar, açık veya endoskopik uzun süreli cerrahi için yüksek riskli hastalar gibi)

Vajinal meş kullanan cerrahlar her teknik ve kit için eğitim almalı, rekonstrüktif cerrahide deneyim sahibi olmalı ve pelvik anatomiyi iyi bilmelidir.

Hastalar alternatif cerrahi teknikler ve riskler konusunda bilgilendirilmeli ve aydınlatılmış onamları alınmalıdır.

Sentetik meş kullanımı ve primer onarımla ilgili karşılaştırmalı randomize kontrollü çalışmalar ve uzun sürekli takipler idealdir.

Kaynak göstermeden kullanılamaz. Kaynakça ve Pdf hali için tıklayınız.

Uluslararası Kontinans Derneği (ICS) tarafından 2003 yılında yayınlanan “Alt üriner yol bozuklukları terminoloji standardizasyonu” çalışmasında, stres üriner inkontinans (SÜİ ), semptomu; eforla veya ıkınmayla ya da öksürük veya hapşırma ile istemsiz idrar sızıntısı olma durumu olarak tarif edilmekte, SÜİ bulgusu ise hekim tarafında uretradan ıkınma, öksürme veya hapşırma ile senkron olarak idrar sızıntısının izlenmesi olarak belirtilmektedir. Ürodinamik stres üriner inkontinans ise abdominal basınç artışları sırasında detrusor kasılması olmadan uretradan idrar sızıntısı olduğunun saptanması olarak açıklanmaktadır. Yaşam kalitesinde ciddi bozulmaya yol açan bu durumun tedavisi, üç ana başlıkda özetlenebilir; 1- Konservatif tedaviler 2- Medikal tedavi 3- Cerrahi tedavi.

Konservatif tedaviler arasında

• PTKE /Geribildirim destekli
• Davranış Tedavileri
• Elektrik Stimulasyonu
• Uretral Tıkaçlar
• Kontinans Peserleri yer almaktadır.
• İlaç tedavileri arasında ise
• Alfa adrenerjik agonist
• İmipramin
• Propranolol
•  Duloksetin gibi ilaçlar yer almaktadır. Duloksetin, serotonin norepinefrin geri alım inhibitörü olup, Avrupa sağlık komisyonu tarafından stres üriner inkontinans tedavisinde onaylanmış tek ilaçdır. Halen FDA tarafından SÜİ için onaylı değildir.

  SÜİ tedavisinde en kalıcı çözüm cerrahi tedavidir. Kime hangi tedavi yönteminin en uygun olduğu kararı ise hasta ile birlikte detaylı bir inceleme sonrasında verilmelidir.
  Üriner inkontinans ile başvuran hastanın değerlendirilmesi anamnez ile başlar.

  İşeme fazı semptomları;

• Ikınmayla, bastırmayla işeme / Ele gelen kitle ” İşemeyi hemen başlatamama / Zayıf akım
• Azalmış duyarlılık
• Yetersiz boşaltma / Dolu mesane hissi
• İşeme sonrası damlamanın devam etmesi

Dolum fazı AAM semptomları ” Sık idrara gitme (İdrar yapma sıklığı>8/24 saat)

• Noktüri (Gece idrara gitme sıklığı>3)
• Acil sıkışma hissi

Dolum fazı üriner inkontinans semptomları

• Acil sıkışma ile kaçırma
• Farkında olmadan idrar kaçırma
• Öksürmekle, hapşırmakla, gülmekle idrar kaçırma
• Sürekli nemli veya ıslak olma

Sık tekrarlayan İYE / Disüri semptomu,

Prolapsus semptomları;

• Vajende dolgunluk hissi ve/veya ele gelen kitle
• Gaz ve/veya fekal inkontinans
• Elle bastırarak defekasyon

detaylandırılarak sorgulanmalıdır.

Klinik muayene, Ankara Tıp Ürojinekoloji Polikliniğinde aşağıda ki sırada uygulanmaktadır.

• Hastalar; tuvalete gitme gereksinimi duyduklarında, önce muayene edilir
• Karın muayenesi (KC, dalak palpasyonu, suprapubik hassasiyet, glob vezikal vb.) yapılır
• Bacaklarda ödem bakılır
• Perineal his ve refleks muayenesi yapılır
• Öksürük testi mesane dolu iken , supin pozisyonda ve gerekirse ayakta uygulanır
• Miksiyon; hastaya tuvalete gitmesi ve ölçekli bir kaba ya da mümkünse üroflov sandalyesine idrarını yapması istenir
• İşenen idrar miktarının ölçümü / Kaç saatlik idrar hacmi kaydedilir !Supin Empty Stres Test (SEST) Miksiyon sonrası litotomi pozisyonunda, mesane boşken hasta tekrar öksürtülür
• İşeme sonrası artık idrar ölçümü( sonda ile 5-10 dk içinde) yapılır
• İdrar kültürü için örnek gönderilir
• Q-tip testi uygulanır
  !POP-Q Evrelemesi yapılır ( Ön ve arka vajen duvarının retraktörle redüksiyonu)
• Levator kas gücü /Anal sfinkter fonksiyonu değerlendirilir
• Bimanuel vajinal muayene ve spekulum muayenesi uygulanır

Serbest uroflovmetre uygulamasında, Hastaya işeme sırasında gevşemesi ve ıkınmaması söylenmelidir. Ikınarak işeme, Qmax ve ortalama akım oranını arttırırken, toplam akım süresini kısaltır. Akım grafiğinde, normal çan eğrisi oluşmalıdır. Maksimum akım oranı( Qmax) / İşeme hacmi / İşeme sonrası artık idrar hacmi ölçülmelidir. En az 150ml işeme hacminde Qmax < 15ml/sn ve/veya artık idrar >50ml ise İşeme bozukluğundan şüphelenilmelidir. Toplam akım süresi, 21 sn’ yi geçmemelidir. ( işeme hacminden bağımsız, sağlıklı kadınlarda 21saniyeyi aşmaz). Hastanın işeme pozisyonu, öne, arkaya oturma veya öne doğru eğilme, Qmax, toplam akım süresi ve ortalama akımı, sağlıklı kadında etkilememektedir. Artık idrar; Normal işeme sonrası 5 dk içinde ultrasonografi veya uretral katater ile ölçülmeli ve > 400ml ise kalıcı sonda uygulamalıdır. 200-400ml artık idrar tesbit edilirse, yakın takip ve aralıklı sonda uygulaması önerilir. Akut üriner retansiyon riski yüksektir. 50-100ml ise tanı koydurmaz, sık sonografik takip, kişiye özel mesane eğitimi önerilmesi yeterlidir. < 50ml, normal değer olarak kabul edilir. Muayene ile elde edilen veriler genelde tedavinin yönlendirilmesinde yeterli kabul edilmektedir. Komplike olmayan olgularda tedavi öncesi ürodinami önerilmemektedir. Bir olgunun komplike olmadığını nasıl anlarız ?

• ÖKSÜRÜK TESTİ(+)
• Geçici üriner inkontinans YOK
• Hipermobil uretra (+ / -)
• Sfinkter yetersizliği (+/ -)
• Supin/Boş mesane

Öksürük testi ; SEST (-)

• Kronik idrar retansiyonu YOK
• Rezidü idrar <50ml
• AAM semptomları YOK
• POP </=Evre 1
• Mesane Kapasitesi Normal olan olgu komplike

değildir. Tedavi seçimi önemlidir. İdeal tedavi tanımı; %100 etkili, kalıcı, basit, hızlı ve kolay uygulanabilen, minimal invasiv ve geri dönüşümlü, SÜİ’ın tüm tipleri için uygun, morbidite ve komplikasyonu düşük, kar/maliyet oranı yüksek olan şeklinde yapılmaktadır. Bu çerçevede 2012 Kanada Üroloji Derneğinin yayınladığı “Yetişkin Üriner İnkontinans Tedavi Rehberi” ne göre A öneri derecesinde, pelvik taban kas egzersizlerinin ( PTKE ) ilk önerilmesi, Obezlerde kilo verdirme, B öneri derecesinde, kafein kısıtlaması, vajinal koniler belirtilmektedir. C öneri derecesinde, aşırı sıvı tüketenlerde sıvı kısıtlaması, sigara içenlerde sigarayı bıraktırma ve peser uygulamaları önerilmektedir. Bir çalışmada Schaffer ve arkadaşları, cerrahi olmayan SUİ tedavilerinden, kontinans peseri, pelvik taban kas egzersizleri veya her iki tedavinin birlikte uygulandığı üç grupta, tedavi başarısı ve hasta memnuniyetinde etkili faktörleri;

• Menopoz
• Yüksek eğitim seviyesi
• Geçirilmiş antiinkontinans cerrahisi olmaması
• Az kaçırma sıklığı ( < 14 / hafta ) olarak bildirmişlerdir.
• Tedavi seçiminde inkontinans şiddetini güvenli bir şekilde belirlemek önemlidir.

Subjektif değerlendirmede;

• 3-Günlük İşeme Günlüğü
• Görsel Analog skalası
• “Stamey” İnkontinans skorlama sistemi validasyonu olmayan,
• UDI-6
• “Sandvik” İnkontinans Şiddet İndeksi ise validasyonu olan yöntemlerdir.

Objektif değerlendirmede,

• 1saatlikpedtesti
• 24saatlikpedtestivalidasyonuolandeğerlendirmeyöntemleridir.

Davranış tedavilerinin etkinliği 3. ayda en fazla olmakta ancak 1.yıl sonuna kadar etkilerini koruyamamaktadırlar ( B kanıt derecesi). Bu nedenle konvansiyonel tedavi başlanmış bir hasta, 2-3. ayda tedavi etkinliği açısından tekrar değerlendirilmeli ve başarısız olgularda cerrahi tedavi önerilmelidir. SÜİ’ ı olan hastaya cerrahi dışı tedaviler, uygun değilse, rahatsızlık verirse, tedavi maliyetini arttırırsa, sık sık idrar yolu enfeksiyonu gelişirse ya da etkisiz olurlarsa antiinkontinans cerrahisi önerilmelidir. Bazen hastalar en baştan kalıcı etkinlik istediklerini belirtir ve kısa sürede yaşam kalitelerini tekrar düzeltmek arzusuyla cerrahi istediklerini belirtirler. Bu durumda cerrahi yöntem seçimi önem kazanmaktadır. Burada önemli olan cerrahi sonrası gelişebilecek alt üriner yol semptomlarının hastaya iyi açıklanması ve bu şikayetlerin gelişmesi açısından ne kadar risk altında olduklarının iyi belirlenmesidir.

SÜİ cerrahi tedavi seçiminde etkili olan faktörler: Süi tipi, mesane kapasitesi, inkontinans şiddeti, seksüel fonksiyon, önceki tedavinin başarısı, geçirilmiş pelvik cerrahi öyküsü olup olmadığı, renal fonksiyonun durumu, prolapsusun olup olmadığı ve hastanın rahatsızlık derecesidir. Bu nedenle antiinkontinans cerrahisi öncesi hastaların ileri tetkik edilmesi ve ürodinami ile incelenmesi önemlidir. Ürodinami ile üç hedef karşılanmaktadır;

(1)Öngörülen tanıyı objektif olarak ortaya koyma

(a) Saf SÜİ ile MÜİ ‘ı ayırt etme
(b) Üretral hipermobilite ile İntrinsik sfinkter yetmezliğini ayırt etme
(c) Olguyu komplike eden dolum veya boşaltım bozukluğunu ortaya koyma

(2) İnkontinans şiddetini objektif olarak ortaya koyma (3) En uygun cerrahi tekniği seçmede yol gösterme

(a) Planlanan cerrahi tekniğin olası sonuçlarını öngörme
(b) Planlanan cerrahinin potansiyel komplikasyonlarını ortaya koyma

Cerrahi öncesi detaylı incelenen hastaya önerilecek antiinkontinans cerrahi yöntemler; 2012 Kanada Üroloji Derneği Rehberinde aşağıda ki gibi önerilmektedir.

Hipermobil Uretra (+)	ÖNERİ DERECESİ
Retropubik Askı	A
Mesane boynu Slingleri	A
Miduretral Slingler (MUS)	A

 

İSY (+)	ÖNERİ DERECESİ
Mesane boynu Slingleri	A
Retropubik MUS	B
Parauretral enjeksiyonlar	B
Yapay üriner sfinkter	B

 

Kaynak göstermeden kullanılamaz. Kaynakça ve Pdf hali için tıklayınız.

Ameliyat Tekniklerindeki Son Gelişmeler 14 Nisan 2013, Pazar Günü, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Prof. Dr. Fulya Dökmeci Başkanlığında Düzenlenen Ürojinekoloji Cerrahi Kursunda, Yurt Dışından Gelen Konuk Profesör ve Konunun Uzmanı Hocalar ile Ameliyathaneden Naklen Yayın Eşliğinde Tartışılacak

Kadınların gebelik ve doğum sayısının artması, doğumun zor ve uzun sürede gerçekleşmesi, vajinada yırtıklara ve rahimi yerinde tutan bağlarda gevşeme ve kopmalara yol açabilmekte bu da yine ‘pelvik organ sarkmalarına, idrar kaçırmaya veya büyük abdest tutmada zorlanmaya sebep olmaktadır.

Bu durum doğurmuş kadınların ortalama %60-70’inde hafif düzeylerde bulunmakta ve çoğunlukla kadınlar tarafından önemsenmemektedir. Ancak erken tanı konarak gerekli önlemler alınmadığında, menopozdan sonra ya da ileri yaşlarda bu durum ciddi bir sorun haline gelmektedir.

İster hafif şikâyetleri, ister ciddi sarkmaları olsun, kadınlar, kendilerine uygun bir tedavi yöntemi olacağından haberdar olmalılar ve kendilerini çözümsüz bir durum içinde ve çaresiz görmemeliler.

14 Nisan 2013 Pazar günü Ürojinekoloji Cerrahi Kursu, Türk Ürojinekoloji ve Pelvik Taban Rekonstrüktif Cerrahi Derneği başkanı Prof. Dr. Fuat Demirci ve hem dernek genel sekreteri hem de Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Öğretim Üyesi Prof. Dr. Fulya Dökmeci başkanlığında gerçekleştirilecektir.

Ankara Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Erkan İbiş ve Ankara Tıp Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Şehsuvar Ertürk kursun açılışında yer alarak konunun önemini gerek tıp camiası, gerekse kadın sağlığı açısından vurgulamak istemişlerdir.

İlki 2010 yılında, 200 kişiye yakın katilim ile düzenlenmiş olan bu kursun da, ürojinekolojideki güncel yaklaşımlar ve cerrahi uygulamaları içermesi nedeni ile meslektaşları tarafından ayni ilgiyi göreceği, kurs başkanı Prof. Dr. Fulya Dökmeci tarafından ifade edilmiştir. Kursun hedeflediği başlıca sorunlar, idrar kaçırma ve pelvik organ sarkmalarıdır.

Bu kursa katılan hekimler, kursta edinecekleri bilgi paylaşımı sayesinde idrar kaçırma ve rahim sarkması şikayetleri ile kendilerine başvuran hastalarına bu sorunların erken tanı ve tedavisinde son gelişmeler çerçevesinde hizmet sunabileceklerdir.

Bu konu ile ilgili en sık sorulan sorular konunun uzmanı Prof. Dr. Fulya Dökmeci tarafından sizler için cevaplandırılmıştır.

Pelvik organ sarkması nedir, ne sıklıktadır?

Kadınlarda görülen; “Pelvik Organ Sarkması” adını verdiğimiz hastalık; rahimin aşağı doğru kayması veya gevşeyen vajina ön veya arka duvarından, idrar kesesinin veya barsak son kısmının, vajina içine doğru fıtıklaşmasıdır. Bu durum doğurmuş kadınların ortalama %60-70’inde hafif düzeylerde bulunmakta ve çoğunlukla hekime başvurmayı gerektirecek şiddette şikâyetlere yol açmamaktadır. Ancak erken tanı konarak gerekli önlemler alınmadığında, menopozdan sonra ya da ileri yaşlarda bu durum ciddi bir sorun haline gelebilmektedir. Özellikle bağ dokusu genetik olarak zayıf, gevşek ve esnek olanlarda, Pelvik organlar vajinadan dışarıya doğru ileri derecede sarkabilmektedir.

Kadınların gebelik ve doğum sayısının artması, doğumun zor ve uzun sürede gerçekleşmesi, vajinada yırtıklara ve rahimi yerinde tutan bağlarda gevşeme ve kopmalara yol açabilmekte bu da yine Pelvik organ sarkmalarına sebep olmaktadır.

Pelvik organ sarkmaları hangi şikâyetlere yol açar?

Pelvik organ sarkmaları, erken dönemlerde bile kadınlarda çok çeşitli şikâyetlere yol açabilir. Bu şikâyetler; karın alt bölgesinde basınç hissi, uzun süre ayakta kalınca veya gün sonuna doğru kasıklarda sancı ve alttan bir şey çıkacakmış hissi, vajinada dolgunluk, ele gelen kitle, az veya çok aniden istemsiz idrar gelmesi, ya da öksürmekle, hapşırmakla, eğilip doğrulurken idrar kaçırma, sık idrara gitme, sık idrar yolu iltihaplanması, idrar kesesini tam boşaltamama, idrar yaparken zorlanma, ıkınma veya sancılanma, kabızlık, alttan istemsiz gaz kaçırma, bazen büyük abdesti tutamama, elle bastırarak büyük abdest yapma, cinsel ilişki sırasında çeşitli rahatsızlıklar hissetmedir. Bu şikâyetlerden herhangi birinin veya birkaçının olması halinde kadınlar uyanık olmalı ve hekime başvurmayı ihmal etmemelidir.

Bu hastalığın önlenmesi, erken tanı ve ameliyat dışı tedavisi mümkün mü?

Hastalığın erken tespit edildiği durumlarda veya risk altında olan kadınlarda hastalık gelişmeden önce koruyucu önlemler alarak hastalığın ilerlemesi ve gelişebilecek şikâyetler kontrol altında tutulabilir. Böylece ameliyat gereksinimi de azaltılır.

• Pelvik taban bütünlüğünü koruyacak şekilde doğumların gerçekleştirilmesi ve bu sırada oluşan yırtıkların doğru onarılması önemlidir.
• Gebelik ve doğum sonrasında kadınlara kegel egzersizlerini nasıl uygulayacakları ve önemi öğretilmelidir.
• Kadınlara, riskli davranış ve durumlar konusunda bilgi verilmeli ve bunlardan kaçınmaları sağlanmalıdır.
• Erken tanı için detaylı ürojinekolojik muayene ve basit tetkikler ile inceleme yapılması önemlidir.

Şikâyetleri belirgin olan hastalarda ise ürodinami testi gibi ileri incelemeler yaparak en doğru tedavi şekli planlanmalıdır. Tedavi için;

• Pelvik tabanı güçlendirecek egzersizler,
• Fizik tedavi yöntemleri,
• Vajinaya yerleştirilen ‘peser’ denilen aletler,
• İlaç tedavileri,
• İdrar torbası içine ilaç verilmesi,
• İdrar yoluna yapılan enjeksiyon tedavileri

gibi yöntemlerden hastanın şikayetleri ve mevcut sağlık durumu göz önünde bulundurularak en uygun olanı seçilmektedir.

Hangi durumlarda ameliyat gerekmektedir?

Koruyucu önlemlere rağmen bağ dokusu zayıflığı nedeniyle aşırı sarkması olan kadınlarda, veya ihmal edilmiş sarkmalarda daha kötüye gidişi önlemek veya bozulan yaşam kalitesini arttırmak için ameliyat kaçınılmaz olmaktadır.

Çok farklı ameliyat yöntemleri arasından hastalığın derecesine, hastanın genel sağlık durumuna, ameliyata uygunluğuna ve isteğine göre en uygun tedavi şekli seçilmeli ve tedavinin başarısı ve muhtemel yan etkileri hastanın anlayacağı şekilde anlatılmalıdır.

Sarkma, eğer kadın tarafından ele gelen kitle şeklinde hissediliyorsa ve kadın, idrarını veya büyük abdestini, dışarı sarkan kitleyi ancak içeri iterek yapabiliyorsa, veya tuvalete gittikten sonra tam boşaltamama hissi oluyorsa hastalık ilerlemiş demektir. Bu duruma gelen kadınlar, en kısa zamanda, mutlaka konunun uzmanı hekimler tarafından detaylı incelenmelidir. Özellikle idrar kesesinin çalışmasının ne kadar bozulduğu ve böbreklerin ne ölçüde etkilendiği ya da risk altında olup olmadığı ortaya konmalı ve gereken önlemler alınmalı ve kişiye en uygun tedavi seçeneği sunulmalıdır.

Sık sık idrar yollarında iltihaplanma sorunu yaşayan kadınlar da, ilaç tedavisi ile geçici çözüm aramamalı, idrar torbasının tam çalışmamasının bu duruma neden olabileceğini göz önünde bulundurarak mutlaka hekime başvurmalıdır.

En önemlisi, ister hafif idrar kaçırma şikâyetleri, ister ciddi sarkmaları olsun, kadınlar, kendilerine uygun bir tedavi yöntemi olacağından haberdar olmalı ve kendilerini çözümsüz bir durum içinde ve çaresiz görmemelidir.

Pelvik organ sarkması ve idrar kaçırma ameliyatlarında kullanılan ‘Meş Cerrahisi’ nedir?

Kadınlar için ciddi bir sorun olan ve hayat kalitelerini düşüren pelvik organ sarkmalarının onarımında birçok farklı cerrahi teknik uygulanmaktadır.

Bunların içinden, hasta için en uygun olanının seçilmesi uzun soluklu bir süreçtir. Hasta birçok kontrolden ve incelemeden geçirilmek sureti ile cerrahi yöntemin kararı verilmektedir. Bazen bir hasta için en yüz güldürücü olan ameliyat tekniği, bir başka hasta için aynı sonucu vermeyebilir.

Kullanılan tekniklerden bir tanesi, kadının kendi bağ dokularını kullanarak sorunlu bölgenin onarılmasıdır. Bu tip ameliyatların olumsuz tarafı, gevşeme eğilimli dokuların kullanılması nedeni ile ameliyattan bir süre sonra tekrar sarkma riskinin olmasıdır.

Başka bir ameliyat tekniği ise, fıtık cerrahisinde de kullanıldığı gibi ‘meş’ denilen bazı malzemelerin kullanılarak sarkan organların asılması ve sorunun daha uzun vadeli giderilmesidir. Meşlerin de bazı hastalarda olumsuz yönleri bulunmaktadır. Tüm dünyada, tekrarlayan vajina sarkması olan veya dokuları çok zayıf olan ve meş kullanılmasına engel olmayan hastalarda, uzun süreli başarı nedeniyle meş cerrahisi güncel tedavi seçeneği olarak kabul görmektedir. Çünkü vajina fıtıklaşması ve pelvik organların sarkması durumlarında uygulanan klasik cerrahi tedavi, özellikle kendi dokuları zayıf olanlarda istenen uzun vadeli başarıyı sağlayamamaktadır. Kadının kendi dokularını kullanarak yaptığımız klasik onarım ameliyatları sonrası, sarkmanın tekrar etmesi halinde vajinaya yerleştirilen özel meş yardımıyla sarkan vajina bölgesi veya rahim, pelvik tabanın sağlam dokularına karın açılmadan asılabilmektedir. Bu operasyonlarda kullanılan malzeme, alet ve operasyon teknikleri, yürütülen araştırmalar ve teknolojik ilerlemelerle sürekli geliştirilmektedir.

Kadınlarda pelvik organ sarkması ve idrar kaçırma gibi sorunlarla hangi tıbbi branş ilgilenmektedir?

Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarından özellikle ‘ürojinekoloji’ ile ilgilenen hekimler, kadınlarda pelvik organ sarkması ve idrar kaçırma gibi sorunlarla ilgilenmektedir. Hastaların şikâyetlerine göre; gastrointestinal cerrahi, kadın ürolojisi ve fizik tedavi uzmanları ile işbirliği içerisinde olmak daha yüz güldürücü sonuçlar alınmasını sağlamaktadır.

Kaynak göstermeden kullanılamaz. Kaynakça ve Pdf hali için tıklayınız.