Gebelik ve Doğum

PREEKLEMSİ VE EKLEMSİNİN (GEBELİK ZEHİRLENMESİ) EN ŞİDDETLİ ŞEKLİ KARACİĞERİN ETKİLENMESİ, HELLP SENDROMU

JİNEKOLOG GÖZÜYLE HELLP SENDROMU;
Nasıl Tanınır, Nasıl Yönetilmeli?

Prof. Dr. Fulya Dökmeci

“Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı”

Önemli Mesajlar:

1– 20. gebelik haftasından sonra gelişen hipertansiyon ve proteinüri ile seyreden preeklamsi olgularında “hemoliz, karaciğer enzimlerinde artma ve trombositopeni ile karakterize HELLP sendromu gelişebilir

2– Maternal ve fetal yaşamsal risk içeren bu durumda; plasenta dekolmanı, pulmoner ödem, yetişkin respiratuvar distres sendromu, karaciğer hematom rüptürü, akut böbrek yetmezliği, disemine intravasküler koagulasyon, eklamsi, intraserebral hemoraji ve maternal ölüm olabilir

3– HELLP preeklamsi gelişmeden başağrıları, halsizlik, bulantı ve kusma veya şiddetli sağ üst kadran ağrısı ile de başlayabilir.

4– <24  >34 hafta gebelikler hemen doğurtulmalıdır

5– 24-34 hafta büyüklüğünde ki gebeliklerde fetal akciğer maturasyonu için glukokortikoid tedavisi ile en fazla 48 saat beklemek en yaygın kabul gören yaklaşımdır.

Yüksek riskli gebelik sınıflamasına dahil edilen preeklamsi, sağlıklı nullipar gebelerde %2- %7 oranında görülmektedir. İkiz gebeliklerde %14, preeklamsi öyküsü olanlarda %18 ile risk artmaktadır.

Kan basıncı >140/90 ve proteinüri >300mg/ 24saatlik idrar ise preeklamsi tanısı konmaktadır

(1). HELLP sendromu tüm gebeliklerin % 0.5 ile % 0.9 unda görülürken, şiddetli preeklamsi olgularının %10-20 isinde izlenmektedir (2). Proteinüri olmayan olgularda da ısrarlı serebral semptomların varlığı ( başağrısı, görme bozuklukları) veya bulantı ve kusma ile birlikte olan epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı veya fetal gelişme geriliği veya trombositopeni ve yüksek karaciğer enzimleri, yine tanı koydurucudur.

Şiddetli preeklamsi olarak kabul edilen HELLP sendromu ve Eklamsi maternal ve fetal yaşamı tehdit eden multiorgan bozukluğu olduklarından, gestasyonel hipertansiyon veya hafif preeklamsi olguları yakın takip edilmelidir. Ancak unutulmaması gereken HELLP olgularının %10-15 inin, eklamsi olgularının da %20-25 inin, hipertansiyon ve proteinüri olmadan da gelişebildikleridir. Bu nedenle ısrarlı baş ağrıları, görme bozuklukları ve şüpheli gastrointestinal şikayetler uyarıcı olmalıdır. Preeklamsi de çoklu organ sistemleri tutulumunun olması, sistemik endotelial bozukluğun bir yansımasıdır. En ağır tutulum böbreklerde olmaktadır. Preeklamsi, tüm dünyada, gebeliğe bağlı ölümlerin en sık sebebidir. Preeklamsi gelişmesini tetiklediği bilinen risk faktörleri; gebenin yaşının <20 veya > 30 olması, artmış vücut kitle indeksi, kronik hipertansiyon, insülin direnci öyküsü ve anne veya babaya ait genetik faktörlerdir(3).

HELLP sendromu; hemoliz, artmış karaciğer enzim düzeyleri, azalmış trombosit sayımı ile karakterize preeklamsi olgularıdır. Şiddetli preeklamsi olgularının %10 unda görülmektedir. Diagnostik kriterlerde, modifiye Tennessee Klasifikasyon sistemi kullanılmaktadır. Bu sistemde, Hellp sendromu tam veya kısmi olarak sınıflandırılmaktadır. Tam HELLP sendromu tanı kriterleri; LDH> 600U / L, total bilurubin> 20.5 mikromol / L. AST ≥70 U/L, plateletler <100 000/ml. Kısmi HELLP sendromu tanısında, gebede yukarıda ki kriterlerden ikisinin var olması yeterlidir(4). Sibai’nin kullandığı tanı kriterleri ise hemoliz ( anormal periferal smear, laktat dehidrogenaz (LDH) > 600 IU/L, total bilirubin >20.52 µmol/L; artmış karaciğer enzimleri aspartat transaminaz (AST)> 70 IU/L and platelet < 100,000 cells/mm³. Tüm kriterleri içermeyen olgulara kısmi HELLP sendromu denmiştir. (5). Martin’in HELLP sendromu tanısında; hemoliz bulgularından artmış LDH ve ilerleyen anemi görülmesi; hepatik bozukluk bulgularının eklenmesi ve LDHseviyesinin > 600 IU/L; AST >40 IU/L, ALT >40 IU/L, veya her ikisi; ve trombositopeni bulgusu platelet < 150,000 cells/mm³.Martin’in ortaya koyduğu, Mississippi HELLP Sınıflama Sisteminde 1. evre HELLP sendromunda – platelet <50,000 cells/mm³, evre 2   HELLP sendromunda – platelet < 100,000 cells/mm³, evre 3 HELLP sendromunda – platelet< 150,000 cells/mm³ (6).olrak tarif edilmiştir.

En önemli yaşamı tehdit eden komplikasyonu subkapsüler karaciğer hematomudur (7). Bu nedenle >34 haftalık gebelerde doğum hemen gerçekleştirilmelidir. 34 haftadan küçük gebeliklerde fetal akciğer maturasyonunu sağlamak için glukokortikoid verilmesinden 48 saat sonra doğumun gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Konservatif tedaviler ile daha fazla zaman kazanılmasına yönelik çalışmalar daha çok popstpartum dönemle ilgilidir (8). Antepartum döneme ait çalışmalar, gebelik süresini uzatmak için yapılan konservatif tedavi altında ki takiplerin, fetal iyilik üzerine fazla katkı sağlamadığı yönündedir. Kortikosteroidlerin antepartum ve postpartum verilmesinin klinik durum üzerinde etkisi anlamlı bulunmadığından rutin kullanımı önerilmemektedir. Trombositlerde artış sağladığı için bu etkisinin önemli olduğu durumlarda tercih edilmelidir. Dexamethazonun, betamethazona göre trombosit artışı sağlamada daha etkili olduğu bildirilmiştir. Tedavinin antenatal verilmesi, trombosit artışında daha güçlü etki yaratmaktadır (Standardize ortalama fark; 0.80, 95% CI 0.25 to 1.35) (9). HELLP gelişen gebeliklerde ciddi maternal riskler vardır. Bunlar; plasenta dekolmanı, pulmoner ödem, yetişkin respiratuvar distres sendromu, karaciğer hematom rüptürü, akut böbrek yetmezliği, disemine intravasküler koagulasyon, eklamsi, intraserebral hemoraji ve maternal ölümdür (10). Bu nedenle doğum kararı verilen olgularda servikste maturasyon iyi ise vajinal doğum indüklenmelidir. Erken gebelik haftalarında ve serviksin uygun olmadığı olgularda sezaryen uygulanmalıdır.

Sezaryen planlanan olgularda perioperatif yönetim basamakları aşağıdaki gibi önerilmektedir.

–    Şiddetli hipertansiyon kontrol altında tutulmalı

–    IV MgSO4 infüzyonu başlanmalı

–    <34haftalık gebelerde 24-48 saat öncesinden glukokortikoid verilmesi

–    Trombosit sayımı< 75 000 /ml olan olgularda genel anestezi

–    Trombosit sayımı< 50 000/ml olan olgularda operasyon öncesi 5-10 U trombosit suspansiyonu

–    Vezikouterin peritonizasyonun yapılmaması

–    Fasia altı ve ciltaltı dren yerleştirilmesi

–    Gerekirse PO transfüzyon

–    Postpartum 48 saat dikkatli monitorizasyon

Kaynak göstermeden kullanılamaz. Kaynakça ve Pdf hali için tıklayınız.