Jinekoloji

 

Kaynak göstermeden kullanılamaz. Kaynakça ve Pdf hali için tıklayınız.

YUMURTALIK TÜMÖR VE KİSTLERİNDE YAKLAŞIM: ADNEKSİEL KİTLE YÖNETİMİ: Prof. Dr. Fulya Dökmeci

Adneks Nedir ?

Öncelikle adneks dediğimizde, sağ veya sol over (yumurtalık), tüp ve bunları çevreleyen bağ ve destek dokuları ile bu dokuların içinde seyreden sinir ve damar paketinin hepsine denir. Adneksiel kitle aslında over veya tüpe ait bir patolojiyi ifade eder.

Pelvik Kitle ise alt karın bölgesinde yerleşen herhangi bir organdan veya yumuşak dokudan gelişmiş bir kitle demektir. Ayırıcı tanıda öncelikle adneksiel bir kitle olabileceği akılda tutulmalıdır. Bunun dışında, uterus (rahim ), mesane (idrar torbası) veya barsaklara ait kitle ile seyreden hastalıklar, pelvik yerleşimli bir böbrek yine bu bölgede enfeksiyon sonrası gelişen apseler ya da tüm karın zarını tutan benign (iyi) veya malign (kötü) huylu hastalıklar akılda tutulmalıdır (Tablo 1)

Yapılan çalışamalar, kadınların yaşamı boyunca şüpheli adneksiel kitle nedeniyle cerrahiyegitme riskinin %5-10 arasında olduğunu göstermektedir(1).

Adneksiel Kitle Varlığında Yönetim Şekline Hangi Kriterler Işığında Karar Vermekteyiz?

• Over kaynaklı olma olasılığına
• Hastanın yaşına
• Gebelik arzusu içinde olup olmamasına
• Fertilitesini tamamlayıp tamamlamamasına
• Menopozda olup olmamasına
• Başvuru şikayetlerinin aciliyet durumuna
• Ek bir hastalığının olup olmamasına
• Kalıtsal olarak kanser gelişme riski açısından risk grubunda olup olmamasına (BRCA
• mutasyonu veya Lynch sendromu)
• Elde ettiğimiz muayene, laboratuar, görüntüleme sonuçlarına göre yönetim şekline karar vermekteyiz.

Geniş kapsamlı yürütülen randomize over kanser taraması araştırmasında, tanı amaçlı cerrahi yapılan 570 şüpheli adneksiel kitle olgusunda kanser tanısı 20 olguda konmuştur (%3.5) (2). Bu nedenle cerrahinin getirdiği operasyon ve anestezi morbiditesi de (istenmeyen yan etkiler) gözönünde tutulduğunda sıklıkla yakın takip kararı da verilebilmektedir. Burada göz önünde tutulması gereken over kanserinin prognozu erken dönemde tanı konulduğunda daha yüz güldürücü olduğudur. Bu nedenle her adneksiel kitle olgusunda kadının yukarda saydığımız kişiselözelliklerine göre karar verilmesi gerekir. Bu amaçla pelvik kitle ile başvuran kadında çeşitlifaktörlere göre kitlenin benign ya da malign olma olasılığı bazı çalışmacılar tarafından bildirilmiştir (Tablo 2)

 

AYIRICI TANIDA ÖNEMLİ FAKTÖRLER*	BENIGN	MALIGN
Hastanın Yaşı	Üreme yaşı	Postmenopozal dönem
Kitlenin Yerleşimi	Tek taraflı	İki taraflı
Kitlenin Yapısı	Kistik	Solid veya karışık yapıda
Büyüklük	5cm	>5cm
Şekil	Düzgün yüzeyli	Düzensiz yüzeyli
Mobilite	Serbest hareketli	Fikse
Ağrı	(+)	(-)
Dopler pulsatilite indeksi	>1	<1

 

* Russell, D The Female Pelvic Mass, Diagnosis and Management, Medical Clinics of North America, 1995; 79: 1489.

 

Adneksiel Kitlelerde Kanser Risk Hesaplaması Nasıl Yapılır?

Günümüzde en önemli kriter transvajinal ultrasonografi ile elde edilen, kitlenin görüntü özellikleridir. Yapılan geniş kapsamlı bir çalışmada over kanseri tanısı koymada transvajinal ultrasonografi ile elde edilen verilerin sensitivitesi (hassasiyeti); %86-91 ve spesifitesi (özgünlüğü); %68-83 olarak bulunmuştur(3). Ancak bu sonuçların ultrasonografi aletinin görüntü kalitesi ve ultrasonografiyi uygulayan ve yorumlayan kişinin deneyimiyle de yakın ilişkili olduğu unutulmamalıdır. Kanser riski açısından kitleler üç grupta değerlendirilir.

Yüksek Risk: Solid ve nodüler alanlar içerir, kalın septa (bölme) bulunur

Orta Risk: Anekoik(eko içermeyen ) veya uniloküle (tek gözlü) değildir. Hafif ekojen alanlar ve ince film yapısında bölmeler içerir.Ancak yüksek malignite (kanser) özellikleri göstermez.

Düşük Risk: İnce duvarlı, anekoik (kistik), unilokule (tek bölmeli) özellik gösterir.

 

Kitlenin Sonografik Morfolojisi (Yapısı) Neleri İçerir?

• Kitlenin Büyüklüğü
• Bilateral (iki taraflı )veya unilateral (tek taraflı )
• Unilokule (tek Gözlü) veya multilokule ( birden fazla gözlü) olup olmaması
• Hipoekojen (tamamen kistik) veya ekojeniteden zengin (solid kısımlar içeren)
• Septa (bölme) varlığı
• Septanın kalınlığı (>2-3mm)
• Kist duvarından veya septa üstünden köken alan papiller solid alanların varlığı
• Solid alanların doppler ile kan akım özellikleri
• Kitle etrafında sıvı görülüp görülmemesi
• Karında ascit ( yaygın sıvı ) olup olmadığı

 

Postmenopozal Kadınlarda, Kitlenin Sonografik Risk Özelliklerine Göre YönetimNasıldır?

Yüksek riskli kitle tanısı alan kadınlarda; cerrahi ile tanı kesinleştirilmelidir.

Orta düzey risk grubunda kitlesi olan kadınlarda; diğer özelliklere bakılır. Post menopozda ki kadınlarda epitelial over kanseri görülme sıklığı yüksektir. Bu nedenle hastanın hangi semptomlar ile başvurduğu, tümör belirteçlerinden özellikle epitelial over tümörleri için tanı koyduruculuğu yüksek olan CA 125 değerinin ne düzeyde olduğu (35U/ml den yüksek olup olmadığı ) önemlidir. Bir meta- analiz çalışmasında post menopozda ki kadınlar için CA 125 değerinin > 35U/ml olmasının over kanseri tanısı için %69-97 sensitiviteye ( hassasiyete), %81-93 spesifisiteye (özgünlüğe) sahip olduğu gösterilmiştir(3). Bu olgularda kitlenin büyüklüğü de önemlidir. 10cm üstünde kitlesi olan olgularda cerrahi uygundur. 10cm altında kitlesi olan olgularda kadının isteğine göre davranılır. Cerrahi girişimin riskleri iyi anlatılmalıdır.

Düşük risk grubunda kitlesi olan kadınlar; takibe alınmalıdır. Cerrahi girişimin getireceği komplikasyon riski kanser riskinden fazla olduğu için bu olgulara cerrahi önermek uygun değildir.

Ayrıca kitlenin daha önce (menopozdan önce de) var olduğuna dair ultrasonografi raporu olan kadınlarda kitle özelliklerinde ve büyüklüğünde bir değişiklik yoksa yine takip altında tutulabilirler. Kalıtsal over kanser riski taşıyan kadınlarda orta veya düşük risk grubunda kitlesi olsa dahi cerrahi girişim cerrahinin riskleri anlatılarak cerrahi inceleme uygulanabilir.

Premenopozal Kadınlarda, Kitlenin Sonografik Risk Özelliklerine Göre Yönetim Nasıldır?

Over Kökenli Adneksiel Kitleler:

Premenopozal kadınlarda, overe ait bir kitlenin değerlendirilmesi daha karmaşıktır. Öncelikle bu dönemde en sık görülen tümör tipi epitelial over tümörleri olmadığı için tümör belirteçlerinden CA 125 in sensitivitesi ve spesifisitesi de %50-60 lara kadar düşer. Ayrıca kadın ne kadar gençse overdeki kitlenin kanser olma olasılığıda o kadar düşüktür. Kadınlarda over kanseri görülme sıklığının yaşla birlikte arttığı gösterilmiştir(4).

 

20-29 Yaş Grubunda; 100 000 de 1.8—2.2

30-39 yaş grubunda; 100 000 de 3.1-5.1

40-49 yaş grubunda; 100 000 de 9.0-15.2

 

Bu nedenle yüksek risk sonografik özelliklere sahip kitlesi olan kadınlarda yada asit veya metastatik bulgular( peritoneal kitleler veya büyümüş lenf bezleri ) saptandığında cerrahi inceleme endikasyonu vardır. Ancak orta veya düşük risk grubunda kitleler, bu dönemdeüreme fonksiyonlarına bağlı olarak sıklıkla oluşabileceği için takip daha uygundur. Bu durumda CA 125 değerinin yüksek olması da çok anlamlı değildir. Çünkü bir çok fizyolojik durumlar veya iyi huylu hastalıklar da CA 125 değerinin >35U/ml olmasına sebeb olabilmektedir. Bazı uzmanlar CA 125 değerinin >200U/ml olmasını dikkate alınması gereken bir durum olarak bildirse de son rehberlerde bu kriter yer almamaktadır(5,6). Karar verirken hastanın klinik ve laboratuvar verileri ve kitlenin sonografik özellikleri dikkate alınmalıdır(7)

Premenopozal dönemde görülen kitlelerin %70 i birkaç menstrual siklus sonrası kaybolmaktadır. Çünkü over tümörlerinin reprodüktif çağda (üreme dönemi), en sık görülen tipi fonksiyonel (hormonal) over kistleridir. Bu nedenle bu dönemde görülen basit kistik kitleler, sıklıkla takip edilmelidir. Basit fonksiyonel kistler ya follikül kistinin ya da ovulasyon sonrası oluşan korpus luteum kistinin persiste olması ile ortaya çıkmaktadır.

Bazen fizyolojik olan bu kistler tekrar edici özellik gösterirler. Bu özelliği ile karşımıza çıkan kistlerde tekrarı önlemek için kombine oral kontraseptifler (Doğum kontrol hapları ) ile hormonal supresyon sağlanarak tekrarlamaları önlenebilmektedir (8)

Basit kistlerin takibinde, kadınlar mutlaka, olası iki önemli komplikasyon hakkında bilgilendirilmelidirler. Bunlardan biri kist torsiyonu( kistin yumurtalıkla birlikte burgu şeklinde kendi etrafında dönmesi ) diğeri de kist rüptürüdür ( kist cidarının yırtılarak kist içeriğinin karın içine boşalması). Bazen kist rüptürü sırasında kist duvarında ki kılcal kan damarları da yırtılır ve karın içine olan kanama ciddi sonuçlar doğurabilecek düzeyde olabilir. Kistik kitle mevcudiyetinde eğer şiddetli veya kronik karın ağrısı varsa ya da hastanın başka şikayetleri eşlik ediyorsa laboratuar sonuçları bize karar vermede çok yardımcıdır. Hastanın hemogram sonucu, düşük hemoglobin seviyeleri, hipovolemi lehine iken, yüksek lökosit değerleri ise enfeksiyon veya torsiyon lehine olabilmektedir. Karar verirken tüm verilerin ışığında ayırıcı tanıya gidilmelidir. Basit over kistlerinde komplikasyon gelişmesi halinde yine cerrahi yaklaşım gerekebilmektedir.

Torsiyon, atlanması halinde overde iskemik hasarına ( overin beslenmesinin bozulmasına ) yol açabilir ki nekroze olan overin (hayatiyetini kaybetmiş, gangrene olmuş over ) cerrahi olarak derhal çıkarılması gerekir. Hemorajik kist rüptürlerinde ise iç kanamanın belli bir süre sonra durduğuna kanaat getirilirse hasta yakın takibe alınarak cerrahi girişim önlenebilmektedir. Özellikle kanamaya eğilimi olan kadınlarda veya oral antikoagulan (kan sulandırıcı ilaçlar) kullananlarda operasyon kararı vermeden önce çok iyi değerlendirme yapmak ve gereksiz bir cerrahi işlemden mutlaka kaçınmak gerekir.

Çukulata kisti diye de bilinen endometrioma, endometriozis hastalığının overde yerleşmesi ile ortaya çıkmaktadır. Cerrahi endikasyon ancak semptomatik olup olmamasına göre konur, çünkü malignite riski taşımaz. Ancak infertil olgular da cerrahi endikasyon, asemptomatik olgularda da konabilir.

Matür teratom da (Dermoid kist) iyi huylu over tümörüdür ancak malignite ayırıcı tanısı için mutlaka cerrahi yaklaşımla patolojik incelemeye alınmalıdır. Dermoid kistlerin sonografik özellikleri bazen çok tipiktir.

 

Tuba Kökenli Adneksiel Kitleler:

Oval, ince uzun sucuk şeklinde görüntülenen kistik yapılar sıklıkla hidrosalpenks veya pyosalpenks olabilir. Pyosalpinks, pelvik inflamatuvar hastalığın komplike şeklidir. Klinik ve laboratuar bulguları enfeksiyona işaret eder. Uygun antibiotik şemalarına rağmen klinik ve laboratuar bulgularında gerileme olmazsa cerrahi yaklaşım gerekir. Kronikleşen olgularda hidrosalpinks eğer kronik ağrılara sebeb olmuyorsa ve asemptomatik ise takip edilmesi yeterlidir. Ancak infertil olgularda, özellikle invitro fertilizasyon (tüp bebek) denemelerinden önce çıkarılmaları önerilmektedir.

Pelvik inflamatuvar hastalık bazen tubo-ovarian apse ile sonuçlanır. Sıklıkla klasik başvuru bulguları; akut alt karın ağrısı, ateş, titreme, vajinal akıntı, ve adneksiel kitle şeklindedir. Sonografik olarak adneksiel normal yapıları maskeleyen multilokule kompleks bir kitle görüntülenmesi tipiktir. Mutlaka cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Gecikmiş olgularda tuba ve over hasarı yanı sıra komşu organlardan barsakları da içine alması halinde barsak hasarı olasılığı da artmaktadır. Yine geciken olgularda pelviperitonit veya sepsis gibi komplikasyonların sıklığı yüksektir.

Ektopik Gebeliklerin en sık yerleşim yeri tubalardır. Bu nedenle her adneksiyel kitle olgunda tubal gebelik, üreme çağında ki her kadında aksi kanıtlanıncaya kadar ayırıcı tanı listesinin başında yer almalı ve mutlaka serum beta hcg düzeyleri ile tanı kesinleştirilmelidir. Rüptüre olduğunda sonografi ile şüphelenilen olgularda eğer hemodinamik durum da stabil değilse mutlaka cerrahi yaklaşım ile müdahale endikasyonu vardır.

Rüptüre olmayan olgularda, kitlenin büyüklüğü, embryoda kalp atımlarının olup olmaması ve serum beta hcg düzeylerine göre “bekle-gör”, “metotreksat ile tıbbi tedavi” ya da “cerrahi tedavi” yaklaşımlarından hangisine başvurulacağı kararı verilmelidir.

Tubal kanser, nadiren tubal kitle olarak karşımıza çıkmakla birlikte overe ait kitle için yapılan cerrahi inceleme sırasında sıklıkla tanı konmaktadır. Yüksek grade’li over kanseri, peritoneal kanser ve tubal kanser genellikle ortak patogenezle ortaya çıkmaktadır. Benzer klinik seyir gösterirler ve aynı tedavi protokollerine göre yönetilirler.

 

Diğer Adneksiel Yapılardan Köken Alan Kitleler: Paratubal-paraovarian Kistler:

Ligamentum latum yapraklarından , buradaki ürogenital embryonik gelişim artıklarından köken alan kistlerdir. Paramezonefrik (Müler kanalı) artıklarından veya Mezonefrik (wolf kanalı) artıklarından köken alan kistlerdir. Sıklıkla asemptomatiktirler. Torsiyone olmaları, kronik veya akut ağrı gibi semptomlarla birlikte olmaları halinde ya da neoplazi şüphasi doğduğunda cerrahi inceleme gerekir.

 

Adneksiel Kitlelerde Cerrahi İnceleme:

Şüpheli adneksiel kitlelerde, direk karın içinin gözle incelenmesi ve kitleden patolojik inceleme yapılması gerektiğinde cerrahi yaklaşım olarak lapaarotomi (açık cerrahi ) veya laparoskopi den yararlanılmaktadır. İleri evre kanser şüphesi olan adneksiel kitlelerde açık cerrahi yaklaşım bir çok uzman tarafından yeğlenmektedir. Orta veya düşük kanser şüphesi olan olgularda, tıbbi bir kontrendikasyon yoksa laparoskopik yaklaşım daha çok kullanılmaktadır. Böylece ameliyat sonrası iyileşme ve ağrı daha az olmakta, ayrıca operasyon sonrası morbidite de düşük orandadır.

Cerrahi yaklaşım ne olursa olsun, patolojik inceleme için alınan kitlede eğer kanser şüphesi varsa, tümör yayılımını azaltmak için olabildiğince kitle parçalanmadan çıkarılmalıdır (9). Kanser şüphesi yüksek olgularda kistin çıkarılması yerine kistin köken aldığı over veya adneks tümüyle çıkarılmalıdır. Laparoskopik olarak kitlelerin çıkarılması sırasında kitle cerrahi torba içine alınmalı, eğer kitle çok büyükse kist içeriği torba içinde aspire edilmeli ancak kitlenin morselatör (parçalayıcı alet) ile parçalanmamasına özen gösterilmelidir, çünkü patolojik incelemenin doğru yapılmasında doku bütünlüğünün korunması da önemlidir. Bazen kitlenin çıkarılması için torbanın geçişine izin verecek şekilde kesi büyütülebilmektedir.

Kistlerin sadece içeriğinin aspire edilmesi şeklinde ki yaklaşım doğru bulunmaktadır. Hem patolojik tanı sadece sıvıdan, doğru konamamakta hem de kistin tekrarlama olasılığı yüksek olmaktadır. İyi huylu olduğu düşünülen kistlerde bile mutlaka kist duvarı ile birlikte çıkarılmalıdır. Bu işlem bazen over dokusuna hasar verebildiğinden ve over rezervini etkilediğinden mutlak endikasyon olmadıkça iyi huylu olduğu kuvvetle muhtemel over kistlerine cerrahi müdahale yapılmaması önerilmektedir.

Kaynak göstermeden kullanılamaz. Kaynakça ve Pdf hali için tıklayınız.

Genç kızlarda regli kanamalarının başlaması ve düzenli olması çok önemlidir. Önemli sağlık sorunlarının ilk işareti kadınlarda düzensiz adet görme olabilmektedir. Bu nedenle, bu yazıda, üstünde durulması gereken bir konu olan “Regli bozuklukları” hakkında bilgi vermek hedeflenmiştir.

Yumurtalıkların olgunlaşması ve kadınlık hormonları olan östrojen ve progesteron salgılamaya başlaması ile çocukluktan genç kızlığa geçiş olan ergenlik dönemi başlamaktadır. Hormonların salınımı başta düzensiz olup sadece hızlı boy uzaması, tüylenme ve meme gelişimi sağlarken zamanla düzenli salgılanmaya başlayarak adet kanamasının da başlamasını sağlar. Başta düzensiz olan regli kanamaları, hormonların bir düzen içinde salgılanmaları ile birlikte düzene girer.

Bir kadının düzenli regli görüyor olması, çoğunlukla yumurtalıklardan düzenli hormon salınımı olduğunun en önemli göstergesidir.

Bir ergenin, koltuk altı kıllarının ve meme gelişiminin oluşmasına rağmen 16 yaşında hala regli olmaması önemlidir ve hemen altta yatan nedenler araştırılmalıdır. Bazen, himen zarının kapalı olması ya da vajinada kan akışını engelleyecek bölme olması nedeniyle dışarı akamayan kan, vajina, rahim ve hatta tüpler içinde birikme yapmakta ve zamanla iltihaplara zemin hazırlayarak bu organlarda kalıcı harabiyete sebep olabilmektedir. Bu nedenle, meme gelişimi olmasına rağmen adet olmayan bir genç kızda, ancak alt genital yolda bir kapalılık olmadığı muayene ve ultrasonografi ile kesinleştirildikten sonra 16 yaşına kadar beklenebilir. Çünkü meme gelişiminin ve tüylenmenin mevcudiyeti kadınlık hormonlarının salgılandığını gösterdiğinden oldukça rahatlatıcıdır. Ama bir ergende bu gelişmelerin hiç biri mevcut değilse yani tüylenme ve meme gelişimi yoksa o zaman inceleme, en geç 13-14 yaşında başlamalıdır.

Adet kanamalarının seyrekleşmesi veya kesilmesi:

Düzenli adet gören bir kadın 3 ay adetten kesilirse, bu durumda da ileri incelemeye alınmalıdır. Bazen 35-40 yaş altında bile yumurtalık fonksiyonları azalmaya başlayabilmektedir. Bu durumda düzenli adet görememe, kısırlık veya tamamen adetten kesilme gibi belirtiler olabilir. Erken yumurtalık yetmezliği veya halk arasında erken menopoz denen bu durumun altta yatan sebepleri arasında, doğuştan yumurtalık foliküllerinin yetersiz olması, otoimmün veya genetik hastalıklar sayılabilir.

Bu durumda ki kadınlarda erken belirtiler; sebebi anlaşılamayan kısırlık, düzensiz regli kanamaları, cinsel isteksizlik, vajinada kuruluk ya da adetten kesilme olmaktadır. Erken yumurtalık (over) yetmezliği şüphesinde serum FSH ( Folikül Uyarıcı Hormon) ve E2 (östradiol) seviyelerine bakarak tanıyı kesinleştirmek mümkündür. Erken menopoz, 35 yaş altında gerçekleşen kadınlarda genetik inceleme, karyotip analizi gereklidir ve karyotip analizinde Y kromozomu saptananlarda, yumurtalıklarda “Germ hücreli kanser” gelişme riski yüksek olduğundan, yumurtalıkların alınması önerilmektedir. Karyotip analizi normal olanlarda ise böbreküstü bezine ve buradan salgılanan enzimlere karşı antikor gelişip gelişmediğine bakmak aynı zamanda tiroit bezinin otoimmün yetersizliğini de (hipotirodizm) araştırmak önemlidir.

Erken over yetmezliği gelişen kadınlar çok erken yaşta östrojen eksikliği ile karşı karşıya kaldıklarından, uygun hormon takviyeleri ile tedavi edilmediklerinde ciddi kemik erimeleri (osteoporoz), erken bunama (erken demans), Parkinson ve kalp damar hastalıkları riskleri artmaktadır. Kemik yapısını korumak, östrojen eksikliğine bağlı oluşan tüm erken menopoz şikâyetlerini ortadan kaldırmak ve uzun süreli yumurtalık hormonlarının eksikliğine bağlı gelişebilecek ciddi hastalıkları önlemek için erken menopoza giren tüm kadınlara 51 yaşına kadar kullanmaya engel bir durum olmaması halinde östrojen ve progesteron hormonları takviyesi düzenli olarak uygun dozlarda yapılmalıdır. Yine bu kadınların kemik bütünlüğünü korumak için kalsiyum ve D vitamini takviyeleri ve aşırı vajinal kuruluk yaşayanlarda, vajinaya uygulanan östrojenli krem veya fitillerle takviye yapılması yararlı olmaktadır.

Gebelik arzu eden kadınlarda primer over yetmezliği (erken menopoz) tanısı konduğunda, yumurta hücresi bağışı ( ovum donasyonu ) dışında tedavi mümkün değildir. Oosit donasyonu ile yapılan tüp bebek tedavileri de başarısız olabilmektedir. Yumurtalıkların yetmezliğe doğru gittiği erken fark edilen kadınlarda ise yumurtalıktan bir kısmının veya yumurtalıkların dondurulması işlemi gelecekte bu kadınların gebe kalabilmeleri için şimdilik tek umut olarak görünmektedir.

Kadınlarda adet kanamalarının kesilmesi başka hangi durumların ilk habercisi olabilir?

En sık görülen sebep gebelik olduğundan öncelikle gebelik olmadığı ekarte edilmelidir. Bunun dışında, aşırı stres, kronik hastalıklar, ani kilo alıp vermeler, ağır diyetler, yoğun fiziksel egzersizler, antipsikotik, antidepresan ilaçlar gibi bazı ilaçların kullanılıyor olması da geçici olarak adet kanamasından kesilmeye sebep olabilmektedir. Bu durumlardan herhangi birinin olmaması halinde aşağıdaki olası nedenler bir hekim gözetiminde araştırılmalıdır.

-Beyinde bulunan hipotalamus ve hipofiz denen bölgelerin hastalıkları veya tümörleri
-Tiroit bezinin az veya çok çalışması
-Böbrek üstü bezlerinden aşırı androjen (erkeklik hormonu) üretimi
-Yumurtalıkların düzensiz çalışması ve normalde çok az olan androjen hormon üretiminin artması; polikistik over hastalığı
-Kürtaj veya iltihaplara bağlı rahim içini kaplayan fonksiyonel tabakanın harap olması

Tüm bu sebeplerin sistematik bir şekilde araştırılıp, altta yatan nedene yönelik tedavi uygulanması çok önemlidir.

Uluslararası Kontinans Derneği (ICS) tarafından 2003 yılında yayınlanan “Alt üriner yol bozuklukları terminoloji standardizasyonu” çalışmasında, stres üriner inkontinans (SÜİ ), semptomu; eforla veya ıkınmayla ya da öksürük veya hapşırma ile istemsiz idrar sızıntısı olma durumu olarak tarif edilmekte, SÜİ bulgusu ise hekim tarafında uretradan ıkınma, öksürme veya hapşırma ile senkron olarak idrar sızıntısının izlenmesi olarak belirtilmektedir. Ürodinamik stres üriner inkontinans ise abdominal basınç artışları sırasında detrusor kasılması olmadan uretradan idrar sızıntısı olduğunun saptanması olarak açıklanmaktadır. Yaşam kalitesinde ciddi bozulmaya yol açan bu durumun tedavisi, üç ana başlıkda özetlenebilir; 1- Konservatif tedaviler 2- Medikal tedavi 3- Cerrahi tedavi.

Konservatif tedaviler arasında

• PTKE /Geribildirim destekli
• Davranış Tedavileri
• Elektrik Stimulasyonu
• Uretral Tıkaçlar
• Kontinans Peserleri yer almaktadır.
• İlaç tedavileri arasında ise
• Alfa adrenerjik agonist
• İmipramin
• Propranolol
•  Duloksetin gibi ilaçlar yer almaktadır. Duloksetin, serotonin norepinefrin geri alım inhibitörü olup, Avrupa sağlık komisyonu tarafından stres üriner inkontinans tedavisinde onaylanmış tek ilaçdır. Halen FDA tarafından SÜİ için onaylı değildir.

  SÜİ tedavisinde en kalıcı çözüm cerrahi tedavidir. Kime hangi tedavi yönteminin en uygun olduğu kararı ise hasta ile birlikte detaylı bir inceleme sonrasında verilmelidir.
  Üriner inkontinans ile başvuran hastanın değerlendirilmesi anamnez ile başlar.

  İşeme fazı semptomları;

• Ikınmayla, bastırmayla işeme / Ele gelen kitle ” İşemeyi hemen başlatamama / Zayıf akım
• Azalmış duyarlılık
• Yetersiz boşaltma / Dolu mesane hissi
• İşeme sonrası damlamanın devam etmesi

Dolum fazı AAM semptomları ” Sık idrara gitme (İdrar yapma sıklığı>8/24 saat)

• Noktüri (Gece idrara gitme sıklığı>3)
• Acil sıkışma hissi

Dolum fazı üriner inkontinans semptomları

• Acil sıkışma ile kaçırma
• Farkında olmadan idrar kaçırma
• Öksürmekle, hapşırmakla, gülmekle idrar kaçırma
• Sürekli nemli veya ıslak olma

Sık tekrarlayan İYE / Disüri semptomu,

Prolapsus semptomları;

• Vajende dolgunluk hissi ve/veya ele gelen kitle
• Gaz ve/veya fekal inkontinans
• Elle bastırarak defekasyon

detaylandırılarak sorgulanmalıdır.

Klinik muayene, Ankara Tıp Ürojinekoloji Polikliniğinde aşağıda ki sırada uygulanmaktadır.

• Hastalar; tuvalete gitme gereksinimi duyduklarında, önce muayene edilir
• Karın muayenesi (KC, dalak palpasyonu, suprapubik hassasiyet, glob vezikal vb.) yapılır
• Bacaklarda ödem bakılır
• Perineal his ve refleks muayenesi yapılır
• Öksürük testi mesane dolu iken , supin pozisyonda ve gerekirse ayakta uygulanır
• Miksiyon; hastaya tuvalete gitmesi ve ölçekli bir kaba ya da mümkünse üroflov sandalyesine idrarını yapması istenir
• İşenen idrar miktarının ölçümü / Kaç saatlik idrar hacmi kaydedilir !Supin Empty Stres Test (SEST) Miksiyon sonrası litotomi pozisyonunda, mesane boşken hasta tekrar öksürtülür
• İşeme sonrası artık idrar ölçümü( sonda ile 5-10 dk içinde) yapılır
• İdrar kültürü için örnek gönderilir
• Q-tip testi uygulanır
  !POP-Q Evrelemesi yapılır ( Ön ve arka vajen duvarının retraktörle redüksiyonu)
• Levator kas gücü /Anal sfinkter fonksiyonu değerlendirilir
• Bimanuel vajinal muayene ve spekulum muayenesi uygulanır

Serbest uroflovmetre uygulamasında, Hastaya işeme sırasında gevşemesi ve ıkınmaması söylenmelidir. Ikınarak işeme, Qmax ve ortalama akım oranını arttırırken, toplam akım süresini kısaltır. Akım grafiğinde, normal çan eğrisi oluşmalıdır. Maksimum akım oranı( Qmax) / İşeme hacmi / İşeme sonrası artık idrar hacmi ölçülmelidir. En az 150ml işeme hacminde Qmax < 15ml/sn ve/veya artık idrar >50ml ise İşeme bozukluğundan şüphelenilmelidir. Toplam akım süresi, 21 sn’ yi geçmemelidir. ( işeme hacminden bağımsız, sağlıklı kadınlarda 21saniyeyi aşmaz). Hastanın işeme pozisyonu, öne, arkaya oturma veya öne doğru eğilme, Qmax, toplam akım süresi ve ortalama akımı, sağlıklı kadında etkilememektedir. Artık idrar; Normal işeme sonrası 5 dk içinde ultrasonografi veya uretral katater ile ölçülmeli ve > 400ml ise kalıcı sonda uygulamalıdır. 200-400ml artık idrar tesbit edilirse, yakın takip ve aralıklı sonda uygulaması önerilir. Akut üriner retansiyon riski yüksektir. 50-100ml ise tanı koydurmaz, sık sonografik takip, kişiye özel mesane eğitimi önerilmesi yeterlidir. < 50ml, normal değer olarak kabul edilir. Muayene ile elde edilen veriler genelde tedavinin yönlendirilmesinde yeterli kabul edilmektedir. Komplike olmayan olgularda tedavi öncesi ürodinami önerilmemektedir. Bir olgunun komplike olmadığını nasıl anlarız ?

• ÖKSÜRÜK TESTİ(+)
• Geçici üriner inkontinans YOK
• Hipermobil uretra (+ / -)
• Sfinkter yetersizliği (+/ -)
• Supin/Boş mesane

Öksürük testi ; SEST (-)

• Kronik idrar retansiyonu YOK
• Rezidü idrar <50ml
• AAM semptomları YOK
• POP </=Evre 1
• Mesane Kapasitesi Normal olan olgu komplike

değildir. Tedavi seçimi önemlidir. İdeal tedavi tanımı; %100 etkili, kalıcı, basit, hızlı ve kolay uygulanabilen, minimal invasiv ve geri dönüşümlü, SÜİ’ın tüm tipleri için uygun, morbidite ve komplikasyonu düşük, kar/maliyet oranı yüksek olan şeklinde yapılmaktadır. Bu çerçevede 2012 Kanada Üroloji Derneğinin yayınladığı “Yetişkin Üriner İnkontinans Tedavi Rehberi” ne göre A öneri derecesinde, pelvik taban kas egzersizlerinin ( PTKE ) ilk önerilmesi, Obezlerde kilo verdirme, B öneri derecesinde, kafein kısıtlaması, vajinal koniler belirtilmektedir. C öneri derecesinde, aşırı sıvı tüketenlerde sıvı kısıtlaması, sigara içenlerde sigarayı bıraktırma ve peser uygulamaları önerilmektedir. Bir çalışmada Schaffer ve arkadaşları, cerrahi olmayan SUİ tedavilerinden, kontinans peseri, pelvik taban kas egzersizleri veya her iki tedavinin birlikte uygulandığı üç grupta, tedavi başarısı ve hasta memnuniyetinde etkili faktörleri;

• Menopoz
• Yüksek eğitim seviyesi
• Geçirilmiş antiinkontinans cerrahisi olmaması
• Az kaçırma sıklığı ( < 14 / hafta ) olarak bildirmişlerdir.
• Tedavi seçiminde inkontinans şiddetini güvenli bir şekilde belirlemek önemlidir.

Subjektif değerlendirmede;

• 3-Günlük İşeme Günlüğü
• Görsel Analog skalası
• “Stamey” İnkontinans skorlama sistemi validasyonu olmayan,
• UDI-6
• “Sandvik” İnkontinans Şiddet İndeksi ise validasyonu olan yöntemlerdir.

Objektif değerlendirmede,

• 1saatlikpedtesti
• 24saatlikpedtestivalidasyonuolandeğerlendirmeyöntemleridir.

Davranış tedavilerinin etkinliği 3. ayda en fazla olmakta ancak 1.yıl sonuna kadar etkilerini koruyamamaktadırlar ( B kanıt derecesi). Bu nedenle konvansiyonel tedavi başlanmış bir hasta, 2-3. ayda tedavi etkinliği açısından tekrar değerlendirilmeli ve başarısız olgularda cerrahi tedavi önerilmelidir. SÜİ’ ı olan hastaya cerrahi dışı tedaviler, uygun değilse, rahatsızlık verirse, tedavi maliyetini arttırırsa, sık sık idrar yolu enfeksiyonu gelişirse ya da etkisiz olurlarsa antiinkontinans cerrahisi önerilmelidir. Bazen hastalar en baştan kalıcı etkinlik istediklerini belirtir ve kısa sürede yaşam kalitelerini tekrar düzeltmek arzusuyla cerrahi istediklerini belirtirler. Bu durumda cerrahi yöntem seçimi önem kazanmaktadır. Burada önemli olan cerrahi sonrası gelişebilecek alt üriner yol semptomlarının hastaya iyi açıklanması ve bu şikayetlerin gelişmesi açısından ne kadar risk altında olduklarının iyi belirlenmesidir.

SÜİ cerrahi tedavi seçiminde etkili olan faktörler: Süi tipi, mesane kapasitesi, inkontinans şiddeti, seksüel fonksiyon, önceki tedavinin başarısı, geçirilmiş pelvik cerrahi öyküsü olup olmadığı, renal fonksiyonun durumu, prolapsusun olup olmadığı ve hastanın rahatsızlık derecesidir. Bu nedenle antiinkontinans cerrahisi öncesi hastaların ileri tetkik edilmesi ve ürodinami ile incelenmesi önemlidir. Ürodinami ile üç hedef karşılanmaktadır;

(1)Öngörülen tanıyı objektif olarak ortaya koyma

(a) Saf SÜİ ile MÜİ ‘ı ayırt etme
(b) Üretral hipermobilite ile İntrinsik sfinkter yetmezliğini ayırt etme
(c) Olguyu komplike eden dolum veya boşaltım bozukluğunu ortaya koyma

(2) İnkontinans şiddetini objektif olarak ortaya koyma (3) En uygun cerrahi tekniği seçmede yol gösterme

(a) Planlanan cerrahi tekniğin olası sonuçlarını öngörme
(b) Planlanan cerrahinin potansiyel komplikasyonlarını ortaya koyma

Cerrahi öncesi detaylı incelenen hastaya önerilecek antiinkontinans cerrahi yöntemler; 2012 Kanada Üroloji Derneği Rehberinde aşağıda ki gibi önerilmektedir.

Hipermobil Uretra (+)	ÖNERİ DERECESİ
Retropubik Askı	A
Mesane boynu Slingleri	A
Miduretral Slingler (MUS)	A

İSY (+)	ÖNERİ DERECESİ
Mesane boynu Slingleri	A
Retropubik MUS	B
Parauretral enjeksiyonlar	B
Yapay üriner sfinkter	B

Kaynak göstermeden kullanılamaz. Kaynakça ve Pdf hali için tıklayınız.